Uso de alineadores invisibles en fases tempranas del tratamiento de ortodoncia: una revisión sistemática y meta-análisis

El uso de alineadores invisibles ha sido ampliamente tratado en la literatura de ortodoncia; sin embargo, aún faltan revisiones sistemáticas y meta-análisis que incluyan una gama amplia de estudios de esta área de la investigación en ortodoncia. El objetivo de la presente contribución es explorar y evaluar la literatura sobre estudios de alineadores invisibles, realizados en edades tempranas de los pacientes. Nuestros resultados sugieren que los artículos disponibles a la fecha presentan en general evidencia científica moderada, independientemente del diseño del experimento. Además, en nuestro análisis exploratorio se detectó algún grado de dependencia respecto de las variables reportadas (i.e., medidas cefalométricas), cuando se testea la heterogeneidad entre estudios. Por último, independientemente de la amplia gama de condiciones diferentes incluidas en los estudios analizados, la mayoría de ellos coinciden en que el tratamiento con alineadores invisibles puede abordar eficientemente la mayoría de las maloclusiones en niños y adolescentes.

Autores: Dr. Javier Girón de Velasco, Dra. Miroslava Sánchez White y Dr. Enrique Ruiz Anillo.

Introducción 

Uno de los avances más significativos en ortodoncia y ortopedia dentofacial, durante la segunda mitad del siglo pasado, fue sin duda el reconocimiento de los tratamientos ortopédicos como una fase diferenciada en el tratamiento de la maloclusión dental. Keski-Nisula et al. (2003) analizaron las oclusiones de 489 niños al inicio del período de dentición mixta (media de la edad = 5,1 años; rango = 4-7,8 años) y concluyeron que la prevalencia de maloclusión oscilaba entre 67,7% y 92,7%, dependiendo de los parámetros de aceptación utilizados para cada característica oclusal. 

Además, probablemente la mayor revolución de la ortodoncia del siglo XXI sea el uso de alineadores como técnica de tratamiento. En las últimas décadas se ha producido un aumento significativo en el uso de alineadores transparentes para el tratamiento de maloclusiones en adultos y, más recientemente, en niños (Dianiskova et al., 2022). Sin embargo, los estudios que abordan los resultados obtenidos a partir del tratamiento de ortodoncia con alineadores transparentes han demostrado que este método conduce a resultados dispares (Borda et al., 2020). Varios estudios comparativos, realizados sobre poblaciones adultas, han demostrado que el tratamiento con alineadores transparentes produce resultados significativamente peores que los obtenidos mediante el tratamiento con aparatos fijos de ortodoncia (Djeu et al., 2005; Kuncio et al., 2007; Pavoni et al., 2011; Li et al., 2015). Sin embargo, contribuciones más recientes han demostrado que ambos enfoques de tratamiento alcanzan niveles similares de eficacia (Hennessy et al., 2016; Gu et al., 2017). 

El principal desafío asociado con el uso de alineadores transparentes en las primeras etapas del tratamiento, parece ser el de mantener un ajuste adecuado del aparato mientras los dientes están exfoliando y erupcionando. En este sentido, pocos autores han informado sobre el uso de alineadores transparentes secuenciales en dentición mixta (Blevins, 2019; Staderini et al., 2019; Staderini et al., 2020; Lionet et al., 2023).

Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia en dentición mixta es expandir la forma del arco maxilar para permitir la alineación adecuada de los dientes y la corrección de las maloclusiones sagitales y verticales. Según lo informado por McNamara et al. (2000), la deficiencia maxilar transversal es uno de los problemas esqueléticos más generalizados en ortodoncia, destacando que la coordinación transversal entre las formas de los arcos superior e inferior es un paso crucial para alcanzar un buen ajuste entre el maxilar y la mandíbula (McNamaraa, 2000; Eichenberger & Baumgartner, 2014). 

Así como están científicamente aceptados los efectos esqueléticos de la expansión a temprana edad, algunos autores recomiendan un tratamiento interceptivo temprano para las maloclusiones sagitales Clase II, considerando que estas maloclusiones tienden a empeorar con el tiempo en lugar de autocorregirse (Keski-Nisula et al., 2003; Baccetti et al., 2005; Baccetti, 2006; Stahl et al., 2008), con empeoramiento de la deficiencia en la longitud total mandibular y la altura de la rama mandibular (Stahl et al., 2008). En maloclusiones de Clase III algunos autores concluyen que el tratamiento ortopédico en dentición mixta temprana es capaz de inducir adaptaciones craneofaciales más favorables que el tratamiento en dentición mixta tardía (Baccetti et al., 2000). 

Dado que la eficacia de los alineadores en las primeras fases del tratamiento de ortodoncia aún no está bien descrita, tanto en términos de su alcance, como en términos de la colaboración del paciente, el objetivo de esta revisión sistemática es analizar la evidencia científica sobre los tratamientos de ortodoncia temprana con alineadores transparentes y arribar a conclusiones acerca del estado actual de esta técnica.

Materiales y métodos 

Selección de estudios y evaluación de la calidad 

Los autores de este estudio examinaron de forma independiente bases de datos electrónicas de literatura publicada, utilizando PubMed/Medline y Google Scholar, para identificar estudios relevantes. Además de las búsquedas electrónicas, también se inspeccionaron manualmente revistas científicas como el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics y el European Journal of Orthodontics (entre otras), a fin de complementar la búsqueda de artículos elegibles. Durante este proceso, no se aplicaron restricciones de idioma. 

Los artículos finalmente seleccionados, tras pasar por la fase de filtrado, cumplían los siguientes criterios:  

• Tipos de estudio: Meta-análisis, revisión sistemática, estudios de cohorte, ensayos aleatorios o casos y controles hasta septiembre de 2023.  
• Tipos de pacientes: Niños o pacientes preadolescentes que necesitan tratamiento de ortodoncia.  
• Intervención: Alineadores transparentes como método de tratamiento. 
• Comparación: Ortopedia dentofacial (aparatos funcionales y expansores). 
• Resultado: Efectividad del tratamiento en edades tempranas. 

Por otro lado, se implementaron los siguientes criterios para el rechazo:  

• Estudios que involucran a adultos o pacientes después de CVS5-6. 
• Estudios centrados en aparatos fijos multibracket. 
• Estudios que carecen de información relevante relacionada con nuestros objetivos establecidos. 

Durante el proceso de selección mencionado, se examinaron los registros identificados a través de las búsquedas en las bases de datos y se excluyeron los artículos duplicados. Posteriormente, luego de revisar los títulos y/o resúmenes de los artículos restantes y aplicar los criterios de inclusión y rechazo, se retuvieron los artículos apropiados para a los objetivos de este estudio, evaluándose el nivel de evidencia científica de los mismos, aplicando la escala de Jadad (Jadad et al., 1996) sobre los ensayos aleatorios y la escala de Newcastle-Ottawa (Wells et al., 2000) sobre los estudios de casos y controles y de cohortes. 

Análisis estadístico 

Los artículos que presentaron variables relevantes (i.e., superposición vertical y/o horizontal) e incluían grupos control o comparaban estadísticamente mediciones al principio y al final del tratamiento, fueron seleccionados a fin de evaluar la heterogeneidad entre estudios. A este efecto, se estimaron para cada variable en común las diferencias de medias (MD) y las diferencias de medias estandarizadas (SMD) entre estudios, así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) al 95% (Lewis and Clarke, 2001). 

Además, la presencia de heterogeneidad entre estudios y su magnitud se establecieron mediante la estimación de estadísticas relevantes como T2 para heterogeneidad absoluta e I2 para heterogeneidad relativa (también conocido como índice de inconsistencia). Respecto de este índice, se asumió que un I2 ≥ 75% indica una alta inconsistencia entre los estudios analizados (Law et al., 1997; Higgins et al., 2003). Todas estas estimaciones se realizaron utilizando funciones incluidas en los siguientes paquetes del lenguaje de programación estadística R (R Core Team, 2020): meta (Schwarzer, 2007), metafor (Viechtbauer, 2010) y MetaSense (Gong et al., 2021). 

Resultados 

Selección de muestras 

Las búsquedas de artículos se realizaron entre los meses de julio y octubre de 2023, incluyendo ambos meses. Todo el proceso, que se aplicó de acuerdo con las recomendaciones de PRISMA (Page et al., 2020), es presentado en el siguiente diagrama de flujo. La búsqueda electrónica inicialmente dio como resultado 51 artículos identificados como candidatos potenciales, mientras que las búsquedas manuales y de referencias, recuperaron siete artículos adicionales. A continuación, tras aplicar el resto de pasos del protocolo (filtrar, eliminar duplicados y revisar títulos y resúmenes), finalmente se retuvieron doce artículos (Fig. 1). 

Descripción de la muestra 

La muestra de estudios seleccionados constó de 12 artículos, caracterizados de la siguiente forma: una revisión sistemática (Gonçalves et al., 2022), un ensayo clínico aleatorizado (Da Silva et al., 2023) y ocho estudios de cohorte, entre los cuales, dos fueron prospectivos (Lione et al., 2021 y Glaser et al., 2022) y seis mientras fueron retrospectivos (Borda et al., 2020; Gonçalves et al., 2022; Lombardo et al., 2022; Sun et al., 2022; Lombardo et al., 2023 y Sabouni et al., 2023) (Tabla 1). 

Además, cuatro de los estudios analizados fueron reconocidos como estudios de casos y controles (Ravera et al., 2021; Lombardo et al., 2023; Lu et al., 2023; y Wu et al., 2023). Complementariamente, no se hallaron artículos que describieran meta-análisis, revisiones bibliográficas o casos clínicos tratando el tema del uso de alineadores invisibles (Tabla 1). 

Escala de Newcastle-Ottawa 

La calidad metodológica de los estudios de cohortes y de casos controles se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS), la cual asigna una calificación de 1 a 8 estrellas de la siguiente forma: de 1 a 3 estrellas indican mala calidad, de 4 a 6 estrellas indican calidad moderada y de 7 a 8 estrellas indican calidad alta. Después de aplicar este criterio a los 11 artículos correspondientes, se obtuvo evidencia moderada en todos los puntos de evaluación, como se muestra a continuación (Tabla 2).

Escala de Jadad 

A fin de evaluar la calidad metodológica de un ensayo clínico, se utilizó la escala de Jadad (Jadad et al., 1996). Esta escala sólo considera aspectos relacionados con la aleatorización, el cegamiento de los pacientes y los investigadores durante el tratamiento (doble ciego) y la descripción de las pérdidas en el seguimiento. Luego de pasar este filtro, la puntuación total fue de 2 puntos, lo que indica que la calidad del único ensayo clínico aquí analizado (Da Silva et al., 2023) se estimó como baja (Tabla 3). Los artículos seleccionados para esta revisión sistemática y meta-análisis proporcionan evidencia moderada en general, y todos adolecen de deficiencias notables, como tamaños de muestra pequeños (que van de 18 a 72 participantes) (Fig. 2A).

Esta condición puede inducir sesgos de muestreo, lo que resultaría en malas representaciones de las poblaciones de interés (representatividad de la cohorte expuesta). Además, estos estudios muestran un plazo de seguimiento muy corto o la falta de mención de “abandonos” en sus resultados, especialmente para los dos estudios prospectivos (Lione et al., 2021 y Glaser et al., 2022). Sin embargo, los estudios citados se centraron en la evaluación del uso de alineadores en edades tempranas (Fig. 2B), que es el tema central de esta revisión. La atención se centra en los artículos que estudian el tratamiento en el plano transversal, comparando expansores (Hyrax o Hass) con alineadores. Estos estudios concluyeron que los tratamientos con alineadores son efectivos para la expansión dentoalveolar, siendo los segundos molares temporales superiores los más beneficiados, seguidos de los primeros molares permanentes superiores y finalmente los primeros molares superiores, pero no para la expansión esquelética. 

Otro resultado a considerar para edades un poco mayores (alrededor de 8-9 años), es el uso de alineadores transparentes para corregir la hipoplasia mandibular mediante un sistema de avance mandibular, comparándolos con aparatos funcionales tipo Twin Block. Se obtuvieron resultados similares, observándose los cambios más significativos en el sector anterior, debido a la alteración en los contactos incisales de los dientes superiores e inferiores. 

Análisis estadístico 

La comparación estadística entre los estudios analizados se realizó a través de cinco variables (i.e. medidas cefalométricas) compartidas por los algunos de los artículos analizados, donde dos de ellas (superposición vertical y horizontal) se obtuvieron de cuatro artículos, y las tres restantes (ángulos ANB, SNA y SNB) de estos mismos cuatro artículos y otros dos artículos más (Fig. 3). 

Los principales resultados mostraron que existe una heterogeneidad significativa y una alta inconsistencia entre los artículos analizados, cuando la comparación se basa en las medidas de superposición vertical y horizontal (Fig. 3A-B): I2 = 93% y 81%, T2 = 1,92 y 0,5 (en ambos casos el valor-p < 0,01 [se rechaza la hipótesis nula de homogeneidad entre estudios]). Además, ninguno de los IC calculados para la estimación de la diferencia de medias estandarizada (SMD) de las medidas de superposición vertical (Fig. 3A) incluyó el cero como valor posible, lo que sugiere fuertemente la falta de homogeneidad entre los estudios. 

De manera similar, los IC para la estimación de la SMD de las medidas de resalte (Fig. 3B) solo incluyeron el cero como valor posible en el estudio de Lombardo et al. (2023), lo que nuevamente sugiere una alta heterogeneidad entre los estudios. Por otro lado, cuando los análisis se basan en medidas de los ángulos ANB, SNA y SNB, no se detecta heterogeneidad significativa, y casi siempre los IC construidos para las SMD incluyeron al cero como valor posible (Fig. 3C-E), lo que sugiere homogeneidad entre los estudios. 

Vale la pena señalar que estos análisis expusieron una clara sensibilidad con respecto a la variable analizada.

Discusión 

El objetivo principal de esta revisión, fue evaluar y comprender la literatura actual sobre estudios de alineadores, llevados a cabo a partir de la aplicación de dicho tratamiento a pacientes en edades tempranas. En general, la mayoría de los estudios aquí analizados coinciden en que el tratamiento con alineadores invisibles puede abordar con notable eficacia la mayoría de las maloclusiones en niños y adolescentes. Además, se pudo observar que en los artículos donde se comparó la expansión maxilar con aparatos tipo Hass y alineadores, ambos resultaron efectivos para las expansiones dentoalveolares, pero no para la expansión esquelética. Adicionalmente, en muchos de estos estudios se destacan las ventajas del uso de alineadores invisibles en términos de comodidad, estética e higiene (e.g. Glaser et al., 2022).

Por otro lado, artículos que examinaron el uso de alineadores para el tratamiento de la hipoplasia mandibular, comparándolos con el uso de aparatos funcionales tipo Twin Block, arrojaron resultados similares (i.e. Wu et al., 2023). Vale la pena señalar que a estas edades, un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente es crucial y este aspecto casi fue poco abordado y evaluado en los artículos analizados. 

Por último, incluso cuando esta revisión representa un paso inicial para evaluar el desempeño de los alineadores invisibles en edades tempranas y diferentes condiciones de ortodoncia, el número de estudios publicados sigue siendo limitado. Para futuras investigaciones, es imperativo aumentar el tamaño de la muestra y analizar los resultados a largo plazo. 

Conclusiones 

Esta revisión sistemática incluyó 11 estudios, que se desarrollaron en condiciones notablemente diferentes como: poblaciones objetivo muy dispares (EE.UU., Italia, Portugal, China y Emiratos Árabes), diferentes tamaños de muestra (que van de 18 a 72), amplia gama de edades de pacientes al comienzo del tratamiento (que oscila entre los 5 y los 19 años), diferentes diseños experimentales (ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos y casos-controles), así como técnicas estadísticas para explorar la solidez de los resultados obtenidos (principalmente pruebas t pareadas o no apareada en casos de dos muestras, o ANOVA y comparaciones múltiples en casos de más de dos muestras). Respecto a este último aspecto, cabe señalar que ninguno de los estudios incluidos, exploró condiciones relacionadas con la independencia de los datos y los enfoques multivariados. 

Finalmente, en términos generales se puede concluir que:  

• Es necesario realizar mucha más investigación en términos de los efectos de los alineadores en tratamientos a edad temprana.  
• Más allá de las diferencias estructurales entre los estudios analizados, todos ellos resaltaron los evidentes beneficios del tratamiento de ortodoncia con alineadores transparentes en edades tempranas, alcanzando resultados similares a los métodos tradicionales en términos de movimientos dentoalveolares en planos sagital, vertical y transversal durante la dentición mixta.
• No se han demostrado resultados en términos de expansión esquelética con alineadores transparentes.
• Los alineadores parecen mejorar la experiencia de los pacientes en términos de comodidad, disminución del dolor y tiempo de tratamiento o visitas al ortodoncista. 

Como observación final, cabe decir que aún faltan estudios a largo plazo que demuestren la eficacia y estabilidad de este tratamiento.[...]

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También puede consultar el número 95 de DM El Dentista Moderno.