Rehabilitación implantológica tras extripación de quiste mandibular: a propósito de un caso

La extirpación de un quiste mandibular implica una pérdida sustancial de hueso. La Regeneración Ósea Guiada supone una terapia bastante extendida a la hora de reconstruir tales defectos óseos, proporcionando soporte para su posterior rehabilitación mediante implantes. Gracias a la técnica All-on-4 descrita por P. Maló, se detallará en el siguiente caso clínico el procedimiento de rehabilitación protésica de un paciente totalmente edéntulo tras quistectomía mandibular.

Autores: Dr. Antonio Berral Gutiérrez, Dr. Ginés Aranda Herrerías, Dr. Daniel Torres Lagares y Dr. José Luis Gutiérrez Pérez

Introducción

La regeneración ósea es un procedimiento mediante el cual se reconstruyen defectos óseos maxilares y mandibulares, siendo considerada actualmente como una terapia de gran importancia en el campo de la implantología. Su finalidad es conseguir un lecho óseo adecuado para permitir la colocación de implantes en situaciones inicialmente desfavorables.

Dentro de los diferentes materiales de relleno óseo, el injerto autólogo u obtenido del propio paciente, es considerado por muchos autores como el Gold Standard para el tratamiento de defectos óseos1 debido a su capacidad osteogénica, osteoinductora y osteoconductora, su histocompatibilidad y el nulo riesgo de transmisión de enfermedades2 así como su reducido coste económico.

No obstante, a su vez presenta una serie de inconvenientes tales como una mayor morbilidad, pues requiere habitualmente de un segundo campo quirúrgico y/o de un colgajo de mayores dimensiones, así como su disponibilidad limitada, mayor carácter traumático del procedimiento quirúrgico y una mayor tasa de complicaciones.3 Es por ello que la combinación del injerto de origen autólogo con algunos xenoinjertos acaban siendo una opción a tener en cuenta en la práctica de la cirugía oral ya que su uso permite una reducción de la morbilidad asociada al procedimiento y soluciona el problema de la disponibilidad del injerto autólogo4.

El xenoinjerto es un sustituto óseo biocompatible, con propiedades osteoconductoras que proporcionan un soporte mecánico para permitir el crecimiento vascular, la migración y diferenciación celular y la consecuente formación de hueso siempre en un medio osteogénico propicio. Se ha observado que con el tiempo, los espacios interparticulares se rellenan con hueso nuevo 5.

Para que se produzca la regeneración ósea, es indispensable que el injerto quede contenido, inmóvil y cubierto por una membrana que haga las funciones de barrera con el objetivo de excluir de la zona de reparación a células epiteliales y conjuntivas, y permitiendo la correcta proliferación de células de estirpe ósea.

A este procedimiento se le denomina Regeneración Ósea Guiada (ROG) y comprende el uso de membranas con funciones de barrera para evitar la infiltración de componentes celulares distintos a células osteopromotoras.

Estas membranas pueden ser o no reabsorbibles, teniendo las primeras menos riesgo de infección y conllevar a una menor morbilidad al evitar una segunda cirugía.

Su composición consta de una estructura bicapa de colágeno, diferenciándose una superficie porosa enfrentada al hueso que permitirá que las células formadoras de hueso penetren en la misma, y una superficie densa enfrentada al tejido blando evitando que el tejido fibroso penetre dentro del defecto óseo.

Todo este proceso de regeneración ósea puede preceder o realizarse simultáneamente a la colocación de implantes, con el objetivo final de llegar a una rehabilitación protésica fija estética y funcionalmente satisfactoria.

En casos de mandíbulas edéntulas atróficas, una opción muy interesante es la técnica All-on-Four6, la cual, tal y como describe su autor Paulo Maló, consiste en la colocación de 4 implantes interforaminales sobre los que se anclará una prótesis de arcada completa.

Esta técnica consigue, mediante la inclinación de los implantes posteriores, salvaguardar la problemática que presentan las mandíbulas edéntulas atróficas con poca altura de cuerpo mandibular y proximidad del conducto dentario inferior al reborde alveolar en sectores posteriores. La inclinación de los implantes posteriores consigue evitar los forámenes mentonianos, permitiendo colocar implantes de mayor longitud y logrando una distribución eficiente de la prótesis7.

La similitud de la función muscular de All-on-Four y los pacientes dentados, muestra que este concepto de tratamiento puede ser considerado como una buena opción para la rehabilitación oral en pacientes edéntulos8.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 59 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales médicos de interés, que fue intervenido por los alumnos del master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. El paciente, edéntulo mandibular (imagen 1), acudió a consulta para someterse a rehabilitación protésica mandibular. Esta presentaba un defecto óseo causado por extirpación de un quiste dentígero localizado en la zona anterior, concretamente entre los dientes 31 y 33.

Inicialmente, se anestesió la zona a intervenir mediante anestesia infiltrativa de los nervios mentoniano y lingual de ambas hemiarcadas mandibulares.

Posteriormente se realizó una incisión supracrestal en la zona anterior entre ambas regiones premolares (Imagen 2) y así proceder a realizar un despegamiento de colgajo de espesor total hasta dejar al completo descubierto el defecto óseo generado por la exéresis del quiste (Imagen 3).

Posicionamiento de “guía All-on- 4”, la cual permite, gracias a sus marcas y referencias, la inserción de los implantes con la angulación adecuada (unos 30 grados) a la vez que mantiene la lengua apartada del campo quirúrgico (Imagen 4).

La técnica All-on-4 supone la colocación de cuatro implantes, dos anteriores axiales y dos posteriores inclinados, en este caso con un valor de 30 grados. La inclinación proporcionada a los implantes posteriores permite evitar el contacto con los nervios mentonianos, aumentando la superficie de anclaje y salvaguardando la menor altura de cuerpo mandibular disponible. (Imagen 5)

Tras la carga implantaria, se atornillaron pilares Multi-unit en todos los implantes salvo el ubicado en el defecto óseo causado por el quiste, en el cual se atornilló un tornillo de cierre. (Imagen 6)

Para abordar la regeneración ósea guiada del defecto óseo, se comienza presentando y fijando por la cara lingual una membrana de colágeno reabsorbible Bio-Gide® (Imagen 7) cuya estructura bicapa compuesta de una superficie porosa enfrentada al hueso y otra densa enfrentada al tejido blando, evita que las células que no pertenecen a la estirpe ósea penetren dentro del defecto óseo.

Una vez fijado al hueso el flanco lingual de la membrana, se procede a rellenar el defecto óseo mediante una combinación de hueso autólogo y xenógeno en proporción 30/70. El hueso autólogo fue obtenido mediante rascador Safescraper de las zonas adyacentes al defecto óseo, mientras que el xenógeno fue de origen bovino, cuya porosidad, estructura interna, cristalina y composición química hacen que posea una especial similitud con el tejido óseo humano. (Imagen 8)

Con el objetivo de obtener una estabilidad mecánica suficiente, requisito indispensable para que se produzca la regeneración, se contuvo el material de relleno óseo mediante la fijación de la membrana de colágeno con pins y tornillos de osteosíntesis autoperforantes. (Imagen 9)

Finalmente se suturó el colgajo mediante puntos simples y se fijaron pilares de cicatrización en todos los implantes salvo el ubicado en el defecto óseo. (Imagen 10) [...]

Descargar artículo completo

También puede consultar el número 83 de DM El Dentista Moderno