Cirugía de implantes apoyada en el uso del microscopio: análisis crítico y aplicación práctica

El microscopio quirúrgico es una herramienta que permite aumentar la precisión de las intervenciones quirúrgicas y reducir su invasividad, al magnificar el campo quirúrgico, mejorar su iluminación y permitir el uso de instrumentos más pequeños y precisos, lo que permite optimizar la cicatrización posquirúrgica. Sin embargo, su implementación práctica exige una adecuada curva de aprendizaje, una organización específica del quirófano y de la ergonomía tanto del cirujano como de su ayudante, que permita una adecuada visión tridimensional, tanto en la colocación de los implantes como en los procedimientos reconstructivos asociados. El objetivo de este artículo es realizar un análisis crítico sobre el uso del microscopio quirúrgico en la cirugía de implantes, describiendo su aplicación en la clínica diaria y presentando distintos escenarios en los que la aplicación de técnicas microquirúrgicas con el apoyo del microscopio puede mejorar los resultados clínicos.

Autores: Dres. David Palombo, Alberto Sicilia y Mariano Sanz.

Introducción

El microscopio quirúrgico se compone de tres elementos característicos: 1) una fuente de luz interna, coaxial, que proporciona una iluminación potente y sin sombras; 2) una amplia gama de magnificaciones regulables; y, 3) un sistema de brazos, rótulas y binoculares inclinables que permiten la posibilidad de trabajar con visión indirecta del campo quirúrgico, sin cambiar la posición postural del cirujano, lo que permite una óptima ergonomía operatoria. El efecto combinado de estas tres características permite mejorar la agudeza visual y al mismo tiempo mantener una óptima posición de trabajo para llevar a cabo procedimientos de alta precisión, incluso en zonas intrabucales de difícil acceso. Existe evidencia de que estas características mejoran la capacidad del cirujano para percibir detalles visuales cuando se comparan con el uso de lupas galileanas, keplerianas o con la visión natural (Perrin y cols. 2016). Además, el mantenimiento de una posición de trabajo ideal, con eje visual alineado con el infinito, o sea, con oculares paralelos entre ellos que no requieren ninguna convergencia ni acomodación, permite un mayor confort del operador, con una menor fatiga (Sitbon y cols. 2014).

La implementación del microscopio, junto al uso de instrumental microquirúrgico y la aplicación de técnicas mínimamente invasivas, se ha asociado a unos mejores resultados en diferentes áreas de la medicina, tanto dentro (Karapinar-Kazandag y cols. 2010; Burkhardt y Lang 2005) como fuera del ámbito odontológico (Freidberg y Walsh 1976; Al-Shammari y Gupta 2001).

El avance tecnológico en los microscopios quirúrgicos permite tener en la actualidad aparatología más potente y de uso más sencillo, que provee una documentación fotográfica y videográfica en tiempo real de los procedimientos quirúrgicos, lo que posibilita una comunicación más eficaz tanto con los pacientes como con otros profesionales, y facilita la adquisición de una completa documentación clínica con fines educativos o médico-legales.

Sin embargo, a pesar de estas aparentes ventajas, el uso del microscopio quirúrgico no está ampliamente extendido en odontología, salvo en aquellas disciplinas como la endodoncia, en las que el campo operatorio tiene un tamaño reducido, y que no requieren un constante cambio de angulación (vestibular/palatina/oclusal) en la visualización del campo a lo largo del procedimiento (Kersten y cols. 2008). Una encuesta realizada en los años 2016-2017 reveló que el 63,11% de los odontólogos generales españoles no había utilizado nunca un microscopio y que solo el 9,8% tenía uno accesible en su consulta (Vega y Antoranz 2022). Por ello, el objetivo de este artículo de revisión es presentar la experiencia de los autores en el uso del microscopio quirúrgico en la terapéutica con implantes dentales, así como en las intervenciones regenerativas asociadas. Se expondrán tanto las estrategias para optimizar el flujo de trabajo quirúrgico con el microscopio como la descripción de los procedimientos donde esta herramienta es más útil.

Ergonomía de trabajo

Las enfermedades musculoesqueléticas son de frecuente aparición en la profesión odontológica. De hecho, el 81% de los profesionales de la odontología refiere dolor de espalda, cuello, hombros o brazos (Valachi y Valachi 2003). Este hecho se ha relacionado con una postura estática durante largo tiempo en la que más del 50 % de la musculatura corporal se mantiene en estado de contracción para compensar la fuerza de la gravedad (Valachi y Valachi 2003). Sin embargo, el uso del microscopio quirúrgico, sobre todo si se combina con el uso de una silla microquirúrgica que proporcione un apoyo móvil para los antebrazos, permite una posición de trabajo estable y neutra que disminuye el estrés muscular y limita la movilidad de las articulaciones hasta un 50% de su rango máximo de movimiento (Partido 2017) (Figuras 1 y 2).

En particular, la posibilidad de mantener constantemente apoyados los antebrazos o la articulación del codo permite una mayor estabilidad de la mano y de la articulación de la muñeca, lo que disminuye el cansancio muscular durante intervenciones complejas en las que se emplean enfoques microquirúrgicos (Ohta y Kuroiwa 2000).

Los microscopios quirúrgicos permiten además proyectar mediante señal de video el campo operatorio a una pantalla externa, lo que facilita la posición de trabajo no solo del cirujano sino de los operadores auxiliares, que pueden mantener una postura recta y muscularmente relajada, al obtener la misma visión del cirujano en tiempo real, lo que permite mejorar su participación durante el procedimiento quirúrgico y así, realizando un verdadero trabajo a cuatro manos, anticipar las necesidades del cirujano (Bud y cols. 2021).

Con este objetivo se recomienda colocar una pantalla posicionada a las 9-10 horas con respecto al paciente y otra en posición a las 2-3 horas, lo que facilita al cirujano controlar la señal de video que se está grabando y permite tanto al primer como al segundo auxiliar una visión directa en una de las dos pantallas (Figura 3). La necesidad de mantener la asepsia del campo quirúrgico exige que tanto el microscopio como los apoyabrazos de la silla microquirúrgica estén revestidos por material estéril, que puede consistir en protectores puntuales de lo que el cirujano toca (manetas, botonería y mandos), o sistemas de embolsado total de la unidad (Figuras 2 y 3).

Colocación de implantes y su visión tridimensional

Es indispensable para una correcta colocación de los implantes dentales una visión tridimensional del campo quirúrgico, que permita la preparación del lecho implantario y la inserción del implante en una posición óptima desde el punto de vista de la restauración protésica (Chiapasco-Casentini 2018). Este hecho se ha presentado frecuentemente como una limitación en el uso del microscopio quirúrgico en procedimientos de colocación de implantes (Vega y Antoranz 2022), y sigue siéndolo en aquellos casos que requieren una amplia visión tridimensional, como las rehabilitaciones de arcada completa. Sin embargo, estas dificultades se pueden superar con un entrenamiento específico sobre el uso del microscopio, tanto en modelos in vitro como en modelos in vivo, y una adecuada curva de aprendizaje, que permita al operador acostumbrarse a una visión indirecta sin perder la percepción tridimensional. A ese respecto, la optimización de la ergonomía de trabajo y la coordinación del equipo quirúrgico según los principios expuestos en el párrafo anterior facilitan el uso del microscopio quirúrgico y compensan eficazmente el uso de esta tecnología.

Además, el uso de espejos intraorales colocados en posiciones estratégicas permite al cirujano una visión completa a través del microscopio, tanto directa en la vista vestibular como indirecta en la lingual o palatina, lo que mejora la percepción tridimensional durante la creación del lecho implantario y la colocación del implante (Figuras 4a y 4b).

Identificación de estructuras anatómicas

El uso de altas magnificaciones y de una fuente de luz coaxial facilita la identificación de estructuras anatómicas relevantes durante la cirugía de colocación de implantes dentales al incrementar la agudeza visual. Por ejemplo, la identificación de la arteria alvéolo-antral durante una intervención de elevación abierta del seno maxilar (Figura 5), la identificación de ramas del nervio mentoniano durante la liberación de un colgajo vestibular en la mandíbula posterior (Figura 6), o la identificación de fenestraciones del suelo del seno maxilar durante cirugías de implantes, extracciones o cirugías apicales (Figuras 7a y 7b).

Cirugías mínimamente invasivas o de alta complejidad

Un mayor confort asociado a una postura más ergonómica, junto con el incremento de la agudeza visual, facilitan la realización de procedimientos con una menor invasividad, al realizar accesos más reducidos, más delicados y de más alta complejidad.

En una cirugía de elevación de seno abierta, el microscopio quirúrgico facilita la identificación de la membrana de Schneider durante la osteotomía lateral (Figura 8a), favorece su elevación (Figura 8b) y ayuda en la identificación de la pared palatina del seno una vez elevada la membrana (Figura 8c).

En caso de perforaciones de la membrana, la iluminación y magnificación que proporciona el microscopio favorece tanto su identificación como su manejo de forma conservadora (Figura 9).

También, una mejor agudeza visual favorecida por el uso del microscopio permite procedimientos intrasinusales, como el rescate de implantes dislocados en el seno maxilar (Biglioli y Chiapasco 2014), o la enucleación de lesiones quísticas del seno maxilar (Chiapasco y Palombo 2015) (Figura 10).

En la cirugía de colocación de implantes inmediatos sin elevación de un colgajo mucoperióstico (Blanco y cols. 2010), el uso del microscopio con altas magnificaciones facilita fases críticas de este protocolo como la extracción del diente de forma atraumática (Figura 11), la preparación del lecho implantario, la colocación del implante en la pared palatina del alvéolo (Figura 12), la preparación transradicular del lecho implantario en dientes posteriores (Rebele y cols. 2013), y la provisión de pilares de cicatrización personalizados para obtener un sellado alveolar sin sutura, según el concepto sealing socket abutment (SSA) (Finelle y Lee 2017) (Figura 13).

Además, en casos particulares, una elevada agudeza visual permite asociar a la colocación de implantes inmediatos en molares superiores una elevación transcrestal del seno maxilar, ya que resulta posible visualizar y acceder al suelo del seno desde el fondo del alvéolo (Figura 14).

Finalmente, el uso del microscopio quirúrgico es una gran ayuda en el manejo de los tejidos blandos periimplantarios al permitir la realización de técnicas de cirugía plástica mucogingival basadas en el aumento de la agudeza visual y el uso de microinstrumentos y microsuturas (Figura 15), lo que facilita procedimientos de alta precisión, como la desepitelización de injertos gingivales libres y papilas anatómicas (Figura 16). [...]

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También puede consultar el número 75-76 de DM El Dentista Moderno