Implantología

Autotrasplante de un premolar junto a su cortical: a propósito de un caso

La preocupación por el pronóstico de los implantes y las enfermedades periimplantarias, ha ocasionado que en los últimos años, las publicaciones sobre los autotrasplantes dentales se hayan incrementado. A través de un caso, este artículo revela que el autotrasplante dental intencional en pacientes jóvenes que presentan agenesia es un tratamiento que hay que priorizar antes de elegir cualquier tipo de tratamiento implantológico. Con la selección apropiada del paciente y la presencia de un diente donante adecuado, el autotrasplante puede conducir a resultados excepcionales y por eso debe considerarse una opción viable para poder reemplazar los dientes ausentes y garantizar la preservación de la función, la estética y evitar la reabsorción ósea.

Autores: Dres. Michelangelo Del Maestro, Yousef Dehaini Puente y Juan Manuel Vadillo.

La preocupación por el pronóstico de los implantes y las enfermedades periimplantarias ha ocasionado que en los últimos años las publicaciones sobre los autotrasplantes dentales se hayan incrementado. Este hecho demuestra el interés de la comunidad científica internacional en la reevaluación de este tipo de tratamiento, ya que aunque los primeros informes de autotrasplante dental derivan del antiguo Egipto, los primeros informes de casos clínicos aparecieron en la literatura dental durante la década de 1950(1). 

El trasplante dental representa un procedimiento quirúrgico a través del cual un diente, incluido o erupcionado, se traslada desde su posición original a un alveolo post-extracción o se prepara dicho alveolo quirúrgicamente de manera intencionada(2). 

La investigación en este campo comenzó con la enucleación quirúrgica de terceros molares incluidos o parcialmente erupcionados que se usaron para reemplazar primeros o segundos molares deteriorados, implantándose y continuando su desarrollo radicular posteriormente, dando excelentes resultados en la edad adulta(3). 

A la hora de elegir el diente donante, es fundamental evaluar el grado de formación radicular(4), así como el grado de dificultad para su exodoncia, ya que una extracción traumática que ocasione lesiones del ligamento periodontal, disminuiría las probabilidades de éxito del procedimiento. La avulsión de un diente implica la separación de la membrana periodontal en dos mitades: una mitad unida a la raíz y la otra del alveolo. Todos los autores están de acuerdo en que la preservación de la integridad del ligamento periodontal a la hora de hacer la extracción es la base del éxito clínico de un autotrasplante(5). 

Hoy, los autotrasplantes son una opción terapéutica a considerar en caso de agenesia, traumatismos, mal posición dental o dientes impactados. Además, si este hecho lo unimos a que el paciente se puede encontrar en el período comprendido entre los 8 y 16 años donde en ocasiones los premolares (impactados o erupcionados) son destinados a ser extraídos por razones ortodónticas, podríamos decir que son la principal fuente de trasplantes para el reemplazo de dientes ausentes en paciente jóvenes que lo necesiten, ya que la colocación de implantes está contraindicada en el periodo de crecimiento y desarrollo del proceso alveolar (sobre todo en la parte anterosuperior del maxilar) debido a los posibles problemas estéticos que se pueden ocasionar a medio plazo. También hay que sumar el controvertido pronóstico que hoy se asocia a los implantes dentales y que hace que sea impredecible su supervivencia a largo plazo, por lo que en la actualidad, el autotrasplante se ha convertido en una opción de tratamiento mucho más frecuente en pacientes jóvenes(6, 7). 

Teniendo en cuenta todo lo anterior, vamos a presentar un caso con un seguimiento de 4 años, donde realizamos en una paciente joven (13 años) un autotrasplante de un premolar inferior junto a su cortical vestibular(8) (según la técnica descrita por Zufía y cols.), para situarlo en la zona de agenesia de un primer premolar superior izquierdo. En el caso que presentamos, ha sido fundamental realizar un diagnóstico interdisciplinar con una relación estrecha entre el ortodoncista y el cirujano. La cooperación de ambos tiene como objetivo común alcanzar un plan de tratamiento integral para conseguir el mejor resultado a largo plazo. 

Desarrollo del caso 

Se trata de una niña, de 13 años de edad, sin antecedentes médicos de interés (ASA I)9, que acude a la Clínica de la Universidad Alfonso X El Sabio. Es el máster universitario de Ortodoncia quién la recibe para su valoración inicial. Tras la anamnesis e historia médica, se procede a realizar las pruebas radiológicas básicas pautadas en ortodoncia y la exploración extraoral, donde detectan que el tercio inferior facial está aumentado, que tiene una sonrisa asimétrica del lado derecho, un sellado labial competente, una línea media superior desviada a la izquierda (2 mm) y una línea media inferior centrada. También presenta un perfil lateral convexo y el surco mentolabial normalmente marcado. 

En el análisis intraoral, se detecta una línea media superior desviada a la izquierda (2 mm) y la línea media inferior centrada, clase I molar y clase II canina en el lado derecho y una clase II molar completa y clase III canina en el lado izquierdo. Presenta apiñamiento inferior y superior, mesiorotacion de los dientes 1.4, 1.6 y 2.6; agenesias de 2.4 y 2.5; el diente 1.2 lingualizado, el diente 1.3 vestibulizado y el 4.5 retenido (Fotos 1-2). 

En ortodoncia determinan la exodoncia de los dientes 1.5, 3.5 y 4.5. Seguidamente, y teniendo en cuenta todos los condicionantes del caso, se decide en sesión de plan de tratamiento conjunta entre ambos postgrados, valorar la posibilidad de hacer un autotrasplante. Se realiza un CBCT y se determina la posibilidad de realizar un trasplante de uno de los dientes destinados a la exodoncia a la posición 2.4 donde presenta una agenesia, para posteriormente seguir con el tratamiento de ortodoncia. Tras el análisis detallado de las pruebas diagnósticas obtenidas y plantear las distintas opciones con su pronóstico asociado, decidimos de manera interdisciplinar que el candidato sea el 3.5. Planteamos trasladar ese diente, ya que es el que tenía una mejor posición en la arcada y por la incompleta formación la raíz, ya que según la literatura, los dientes con raíces inmaduras ofrecen una alta tasa de éxito en el reimplante intencional debido a la posibilidad de revascularización pulpar y debido al desarrollo del hueso alveolar adyacente10-11. Además, y siguiendo también las técnicas propuestas por algunos autores, decidimos reimplantar el diente junto a su cortical vestibular(8). 

Tras un tratamiento inicial de ortodoncia, en el cual se colocó una barra transpalatina para des rotar y expandir las piezas 1.6 y 2.6, cementaron brackets de 0,022’’ de autoligado en la arcada superior (excepto en el diente 1.4 que se extraería a posteriori), con el fin de centrar la línea media superior y distalar el 2.6 mediante un coil abierto para dejar el espacio suficiente para el futuro autotransplante (Fotos 3-4). Posteriormente, y tras realizar una higiene dentoperiodontal de refuerzo, se preparó todo para acometer la cirugía prevista bajo anestesia local, tanto la zona donante como la zona receptora. 

Primero, se preparó la zona vestibular receptora a nivel 2.5 con discos, extrayendo la cortical vestibular adecuándola a la morfología planificada para la zona donante. Seguidamente, en la zona donante, hicimos una incisión con una hoja del 15C, intrasulcular alrededor del diente 3.5 con descargas en mesial del 3.6 y en distal del 3.4. Despegamos el colgajo mucoperióstico hasta encontrar la salida del nervio mentoniano. Seguidamente, con un disco de 0,25 mm de grosor, realizamos 2 cortes lineales verticales a nivel cortical, unidos en su extremo inferior en la parta más apical del diente (Foto 5). Con un botador fino, de manera cuidadosa, se hizo la extracción del diente junto a la tabla vestibular, intentando no causar ningún trauma al ligamento periodontal, ya que la viabilidad de las células del ligamento periodontal es uno de los factores más importantes para el éxito de un autotrasplante12 (Foto 6). Los estudios consultados en este aspecto nos informan de que los dientes con un ligamento periodontal más estrecho, con menos proteína de la matriz del ligamento periodontal y menos circulación sanguínea, tienen mayor riesgo de reabsorción radicular o anquilosis13-14. 

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También puede consultar el número 54 de DM El Dentista Moderno

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