Microbiómica, salud oral y sistémica: la revolución ya está aquí

Bien iniciada la década de los 20 del siglo XXI, la microbiómica sigue en su camino para posicionarse como una de las ciencias transversales para un abordaje integral de la salud y la enfermedad humanas. Esta es una revisión narrativa breve introductoria sobre la microbiota en general, centrada sobre todo en la importancia de la salud periodontal para la salud sistémica. La evidencia científica sobre la importancia del microbioma humano, tanto intestinal como oral, en la salud sistémica humana es creciente y es de esperar un auge en la aplicación en la práctica clínica de estos conocimientos en los próximos años.

Autora: Dra. Sari Arponen.

Introducción 

En la última década el estudio del microbioma humano ha supuesto una verdadera revolución en nuestra forma de entender la salud y la enfermedad. Ahora, consideramos al ser humano como un verdadero superorganismo que contiene miles de millones de microorganismos y su genoma, interaccionando con nuestro cuerpo(1). En una revisión previa ya llamamos la atención sobre la importancia del estilo de vida como base para una buena salud oral y sistémica(2). 

Así, en PubMed encontramos más de 108.000 artículos científicos indexados con el término de búsqueda “microbiome”, si bien es cierto que una parte no menor de los estudios proceden de investigaciones en animales. Ha sido en los últimos 10 años cuando ha aumentado de forma llamativa el número de artículos: en 2009 los estudios sobre microbiómica no superaban aún los 1.000 anuales, pero desde entonces su número se ha ido incrementando de forma progresiva, de modo que en 2021 se han superado los 24.000 artículos. 

Entendemos por “microbiota” el conjunto de todos los microorganismos que residen en un nicho ecológico determinado. El término “microbioma” es más amplio e incluye a los microorganismos, sus genomas, e incluso el ambiente en el que residen(3). En la literatura anglosajona es habitual encontrar ambos términos, y a menudo se usan de forma prácticamente equivalente. 

Los microorganismos que forman parte del microbioma humano son bacterias, arqueas, CPR (bacterias ultrapequeñas), hongos, protozoos y virus. La parte más estudiada y mejor conocida es la bacteriana, tanto en lo que se refiere a la identificación de los géneros y las especies que constituyen este bacterioma, como en las funciones e interacciones de las bacterias con nuestro organismo(4). 

A pesar de que se reconoce la importancia tanto del viroma humano como del micobioma (es decir, el componente fúngico), los conocimientos sobre ellos son aún muy incipientes. 

La parte más estudiada del microbioma humano es la fecal, por la facilidad de recogida y procesamiento de muestras. Sin embargo, no hay una correlación exacta entre la microbiota fecal y la del intestino grueso: la composición no es la misma en la luz intestinal que en la capa de moco que recubre la mucosa intestinal. Por otro lado, la microbiota del intestino delgado es muy variable, incluso con un patrón circadiano, y es mucho más difícil de estudiar más allá de la duodenal o la primera parte del yeyuno(5). 

El microbioma oral es el segundo en importancia tanto por el número de géneros y especies de microorganismos que encontramos en la boca como la accesibilidad de este hábitat para secuenciar muestras de las diferentes partes de la boca(6). La base de datos eHOMD (expanded Human Oral Microbiome Database) incluye 775 especies, no sólo de la boca, sino también de la vía aerodigestiva alta, que está muy influenciada por la microbiota oral(7). 

Otras microbiotas humanas son la del tracto respiratorio(8), la cutánea(9) y la urogenital(10). Además, tienen una importancia capital para la configuración microbiómica del bebé la del líquido amniótico materno durante el embarazo(11), el microbioma placentario – a pesar de que sigue en discusión el momento de la colonización microbiana del bebé -, y la de la leche materna, con al menos 700 bacterias diferentes y más de un centenar de oligosacáridos no digeribles por el intestino humano, cuya presencia se debe exclusivamente a la necesidad de proveer de nutrientes a la microbiota del bebé(12). Además, ya se reconoce la existencia de un microbioma en la sangre(13), cuya configuración puede variar según la patología que sufre la persona.

La importancia de la microbiota se debe a las funciones que cumple(14):

• Interacciona con el huésped: modula la respuesta inmunitaria y también el estado de la mucosa o el epitelio con el que interactúa.
• Sintetiza vitaminas, cofactores, aminas bioactivas, polímeros y sustancias antimicrobianas.
• Realiza procesos de catabolismo y bioconversión de nutrientes, generando aminas, fenoles o ácidos grasos de cadena corta. Además, metaboliza xenobióticos como disruptores endocrinos, fármacos o tóxicos. En la boca es particularmente importante la conversión de nitratos a nitritos y de éstos a óxido nítrico.
• Una microbiota equilibrada puede evitar la colonización o infección por microorganismos patógenos.

Microbiota intestinal y patología sistémica

La relación del desequilibrio de la microbiota intestinal con prácticamente cualquier patología crónica no transmisible es conocida. Así, se sabe que la disbiosis, la alteración de la microbiota intestinal, es un fenómeno presente en diversos trastornos y enfermedades(14–18):

• Patologías digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano del intestino, esteatosis hepática.
• Metabólicas: diabetes, obesidad.
• Cardiovasculares: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca.
• Neurológicas: demencia de Alzheimer, Parkinson, migraña.
• Autoinmunes o autoinflamatorias: artritis reumatoide, esclerosis múltiple, diabetes tipo 1, espondiloartropatías, psoriasis y otras patologías cutáneas.
• Trastornos del neurodesarrollo: trastornos del espectro autista, trastorno por déficit de atención de hiperactividad.
• Procesos inmunoalérgicos: alergias, asma, urticaria.
• Neuropsiquiátricos: trastornos ansioso-depresivos, trastornos psicóticos.
• Oncológicos: cáncer colorrectal, hepatocarcinoma.

Que en todos estos procesos encontremos un perfil de disbiosis determinado puede formar parte del proceso fisiopatológico de la enfermedad, como un factor adicional a la predisposición genética y los factores ambientales que generan la patología. En otras ocasiones, es la propia enfermedad la que puede provocar alteraciones en la microbiota intestinal, contribuyendo así a mantener el estado de inflamación crónica y endotoxemia que se puede identificar en muchas de estas situaciones. Los abordajes que permiten la modulación de la microbiota intestinal en todas estas situaciones con herramientas como la nutrición personalizada(20,21) o la microbioterapia con probióticos clásicos o de nueva generación(22) se están aplicando de forma creciente en la práctica clínica. Además, los consorcios bacterianos, los microorganismos modificados genéticamente o los metabolitos microbianos como diana terapéutica(23) junto a los trasplantes de microbiota fecal(24) son estrategias prometedoras para el futuro de los tratamientos microbiómicos. 

Microbiota oral y la salud periodontal 

Sin embargo, cuando se realiza una estrategia de tratamiento dirigido a la microbiota intestinal, habitualmente no se suele tener en cuenta que una parte de los microorganismos intestinales proceden de la microbiota oral. Si bien la barrera ácida gástrica impide el paso de una parte de éstos hacia el intestino, aun así, entre el 40% y el 60% de las bacterias de la boca se llegan a identificar en la microbiota fecal(25). Por otro lado, la hipoclorhidria, es decir, la falta de producción suficiente de ácido gástrico, es un problema prevalente infradiagnosticado. 

Por otra parte, la disbiosis oral es una entidad tanto o más frecuente como la intestinal. En España, el 95% de la población ha sufrido alguna caries en su vida. Respecto a la gingivitis y la periodontitis, hay diversas estadísticas. Se estima que más de la mitad de los mayores de 45 años sufre de enfermedad periodontal. Previamente a ella, se ha pasado por una gingivitis que de haberse diagnosticado y tratado de forma adecuada no habría progresado(26). 

La enfermedad periodontal grave es el sexto problema de salud global del mundo, y en sus formas más leves afecta hasta a la mitad de la población. En un informe europeo del 2021 se realizan estimaciones sobre el coste y el beneficio del abordaje de la gingivitis y la enfermedad periodontal. Tratar a todas las personas con periodontitis en los próximos 10 años tendría un coste incremental respecto a la situación actual de 60.000 millones de euros, pero el retorno de la inversión sería positivo, al igual que si se tratara la gingivitis de todas las personas que la sufren(27). 

La enfermedad periodontal es un cuadro complejo, donde participan factores de predisposición genética, nutricionales, del estilo de vida y de cuidado oral. Los factores socioeconómicos tienen un impacto particularmente importante(28), al igual que el tabaquismo, el consumo de alcohol o los factores metabólicos como la resistencia a la insulina o la diabetes(29). En última instancia, la presencia de microorganismos periodontopatógenos en el microbioma oral es un hallazgo presente en todos los pacientes, hecho bien conocido desde hace décadas, cuando se identificaban por culturómica(30). Se trata de una patología disbiótica e inflamatoria crónica en la que comprender los mecanismos que subyacen en la generación del desequilibrio microbiómico e inmunitario se hace necesario para un abordaje terapéutico exitoso. 

El impacto de la enfermedad periodontal en la salud sistémica

La enfermedad periodontal contribuye a la génesis de diversas enfermedades sistémicas, por mecanismos de acción tanto directos como indirectos. Por un lado, la presencia de periodontopatógenos y enfermedad periodontal se asocia a una situación de endotoxemia, bien descrita por Hajishengallis(28). La diseminación de bacterias por vía sanguínea en pequeñas cantidades, o fragmentos como el lipopolisacárido de las bacterias gramnegativas, provoca una inflamación sistémica de bajo grado que de forma crónica participa de los mecanismos fisiopatológicos de diversas enfermedades. En esta inflamación sistémica se genera un perfil proinflamatorio con la fabricación de citoquinas como TNF-alfa, IL-1beta e IL-6. Por otro lado, la deglución de saliva con esos microorganismos produce también disbiosis intestinal, lo que contribuye aún más al estado de endotoxemia e inflamación sistémica (figura 1).

Los periodontopatógenos clásicos como Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsythia se han asociado con múltiples patologías sistémicas, pero también otros como Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia o Aggregatibacter actinomycetemcomitans(32).

Así, se han asociado la diabetes mellitus y la resistencia a la insulina con P. gingivalis, F. nucleatum y A. actinomycetemcomitans. Todos los mencionados se relacionan también con problemas gestacionales, como crecimiento intrauterino retardado, parto prematuro o bajo peso al nacer(33). Fusobacterium nucleatum es particularmente peligroso, porque se ha relacionado además con procesos de carcinogénesis sobre todo en el ámbito colorrectal, y su presencia genera tumores más agresivos, metastatizantes y que responden peor a la quimioterapia(34).

P. gingivalis como periodontopatógeno clásico se ha encontrado asociada a procesos como los mencionados, además de otros como la enfermedad de Alzheimer o la artritis reumatoide, por generar péptidos citrulinados frente a los que el sistema inmunitario responde con la generación de autoanticuerpos e inflamación(35).

Por otro lado, la enfermedad periodontal ya se reconoce como un factor de riesgo para la disfunción endotelial, la arteriosclerosis y, por lo tanto, las enfermedades cardiovasculares. Tanto es así, que el mecanismo fisiopatológico va más allá de la inflamación crónica y se encuentra ADN de bacterias en placas ateromatosas, sobre todo de P. gingivalis, pero también, A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, Eikenella corrodens, F. nucleatum y Campylobacter rectus(36). También, se ha encontrado una asociación entre la ausencia de piezas dentales y los anticuerpos frente a P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans con la enfermedad coronaria(37).

En cuanto a la práctica clínica, ya hay estudios que demuestran que la utilización de probióticos permite conseguir mejores resultados cuando se aplican de forma adyuvante a los tratamientos periodontales clásicos(38). Por supuesto, un enfoque integral que aborde la causalidad de la patología periodontal es necesario en todos los casos.

Conclusión 

Es urgente que los profesionales de la salud oral entren a formar parte de manera completa de los protocolos de prevención y tratamiento de las patologías sistémicas de toda la población. Tanto la prevención de los problemas de salud oral en forma de disbiosis, caries, gingivitis y periodontitis, y por supuesto periimplantitis, como su diagnóstico y tratamiento de forma integral con estrategias de tratamiento locales, nutricionales y de modulación de la microbiota, puede suponer un coste inicial mayor que el actual, pero a medio y largo plazo supondría una mejora tanto en la salud poblacional como en costes sociosanitarios.