Propuesta ante la OMS de ampliación inclusiva de la asistencia bucodental en España

Vitaldent ha participado en una consulta pública organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la elaboración de un Proyecto de Estrategia Mundial de Salud Bucodental, que ha sido presentado en la 150ª reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS, celebrada del 24 al 29 de enero.

El documento de estrategia a debate tiene como objetivo establecer una serie de principios rectores y objetivos estratégicos que ayuden a los Estados Miembros a que elaboren respuestas nacionales ambiciosas de promoción de la salud bucodental; reduzcan las enfermedades, afecciones y desigualdades en el ámbito de la salud bucodental; redoblen sus esfuerzos para hacer frente a las enfermedades y afecciones bucodentales como parte de la cobertura universal de salud; y estudien la posibilidad de elaborar metas e indicadores, basados en contextos nacionales y subnacionales, sobre la base de la orientación que proporcionará el plan de acción mundial de la OMS sobre salud bucodental, a fin de dar prioridad a los esfuerzos y evaluar los progresos realizados para 2030.

Según indican desde Vitaldent, "desde la compañía participamos compartiendo diversos datos, con las recomendaciones de ampliación de cartera que emanaban del informe, en especial con la atención a diversos colectivos vulnerables como los niños y la necesidad de incrementar la colaboración entre el sistema público de salud y el sector privado". Y añaden que "también se puso en valor la aportación de operadores como Vitaldent en incrementar la accesibilidad al Sistema Nacional de Salud (SNS), facilitando los créditos al consumo, informando a los consumidores mediante una publicidad responsable y mediante la utilización de técnicas y herramientas innovadoras en el sector".

En su propuesta para una ampliación inclusiva de la asistencia bucodental en España, desde Vitaldent han analizado la evolución de la salud bucodental de los españoles, además del encaje de la misma en la cartera del SNS, destacando en este sentido que "la atención bucodental es un área de muy escasa implementación y recorrido en el SNS. A pesar de que hay un consenso generalizado sobre la necesidad de su extensión, su concreción no termina de producirse aduciéndose habitualmente argumentos de naturaleza económica para evitar acometer una ampliación de la cartera de prestaciones públicas en materia bucodental que equipare el SNS español al de las economías europeas más avanzadas".

Asimismo, se analizan los programas de asistencia bucodental pública infantil y juvenil por comunidades autónomas, señalando que "la existencia de tres tipos de programas (PADI, programas públicos y programas mixtos) genera situaciones de inequidad en lo relacionado con la asistencia, las coberturas y los resultados de los diferentes programas y de estos entre sí". Por ello, consideran que "es necesario avanzar hacia un mayor grado de universalidad y simetría en los programas de salud bucodental, tratando de enfrentar esas las diferencias territoriales y socioeconómicas para conseguir que la salud bucodental no constituya una excepcionalidad dentro de los valores y principios que nutren el SNS".

Una mirada a la Unión Europea

Por otro lado, en el informe se realiza una visión comparada de la prestación de asistencia bucodental tanto pública como privada en Alemania, Francia, Suecia, Inglaterra e Italia. "En los mencionados países se observan tres conclusiones fundamentales. En primer lugar, existe una diversidad de sistemas para tratar de cubrir la atención bucodental de la mayor parte de la población, al tiempo que se establecen grados de cobertura reforzadas para determinados colectivos. En segundo lugar, se constata la implicación del sector privado en el sistema de salud bucodental como forma de incrementar la accesibilidad del sistema, facilitar la libertad de elección de los pacientes en relación con los profesionales y ampliar la red de asistencia lo máximo posible. Por último, los sistemas de prestación de atención bucodental se articulan en torno a la subvención total o parcial de los tratamientos, por un lado, y la regulación de las tarifas para los tratamientos cubiertos por parte del correspondiente sistema nacional de salud", tal y como se detalla en la propuesta.

Superar las deficiencias de la asistencia bucodental pública en España

En el informe se destaca, además, que la asistencia bucodental pública española presenta una gran cantidad de deficiencias que alejan la cobertura y el sistema de prestaciones del que le corresponde en función del nivel socioeconómico del país. Es más, el propio sistema replica y acrecienta las desigualdades en términos de prevalencia de las enfermedades bucodentales y de acceso a los correspondientes tratamientos de la población más vulnerable.

Los rasgos más notorios que indica son los siguientes: "la asistencia bucodental se encuentra aislada administrativa y organizativamente del resto del sistema sanitario, dificultando la interrelación con otras esferas; no existe una política bien definida de cuáles son las metas por conseguir en materia de salud bucodental ni en el ámbito de la Administración central ni en muchas CCAA; el sistema no garantiza las mismas prestaciones para todos, salvo que se trate de extracciones o tratamientos quirúrgicos y, aún en esos casos, existen diferencias de acceso en función del nivel socioeconómico; en términos generales, no está asegurada la financiación para mantener la continuidad de las prestaciones y éstas quedan al albur del ciclo político; y el sistema no establece mecanismos de discriminación positiva que faciliten la accesibilidad en función del nivel socioeconómico".

Necesidad de una ampliación inclusiva de la asistencia bucodental en España

Según este análisis, la naturaleza secundaria del sistema de salud bucodental dentro del SNS unida a la pobreza de la cartera que le da contenido se traduce en importantes costes sociales que son mayoritariamente soportados por aquellos ciudadanos que no pueden pagar los servicios de atención bucodental privados.

El principal problema para una ampliación parcial de la cartera de servicios es de naturaleza institucional y radica en la estructura competencial del SNS y la atribución de competencias al respecto a las CCAA lo que se traduce en la posibilidad de que, llevado al extremo, puedan coexistir hasta diecisiete modelos distintos de prestación de servicios con carteras diferentes y presupuestos diversos.

La ampliación de la cartera desde el gobierno central difícilmente puede plantearse si no va asociada a una transferencia de recursos que financien la misma y, aún así, el impacto será diferencial sobre la población en función de los modelos de prestación de cada CCAA, apunta el informe. Y se añade que "es preciso el liderazgo del sector público para canalizar y fomentar las sinergias entre las organizaciones profesionales, las administraciones públicas autonómicas y locales (sobre las que recaen las competencias en materia de sanidad y asistencia social), el sector educativo, la industria sanitaria en general y bucodental".

Estimación de los costes de la ampliación de la asistencia bucodental en España

En el de España, en donde los gastos directos suponen el 98% del total de gasto, implicaría que la demanda se incrementaría en un 47,5%, siempre y cuando los servicios se pagarán al mismo precio de mercado actual y no se introdujera ningún sistema de copago en función de renta y/o tipo de prestación. Así, por ejemplo, con un copago del 25%, el incremento en la demanda nominal se reduciría al 35%1.

Se contemplan cuatro escenarios posibles: sin copago, con un copago del 15%, con uno del 25% y con otro del 50%, es decir, con financiación pública del 85%, del 75% o del 50% del coste de los tratamientos. Los efectos sobre el gasto pueden verse en la siguiente tabla:

Así, sobre la base de esos cálculos puede comprobarse que, en un sistema sin copagos, el incremento de la demanda esperado sería del 47,5%, lo que elevaría el gasto total en asistencia bucodental hasta llegar a los 5.423 millones de euros, esto es, pasaría a suponer un 4,9% del gasto sanitario total y apenas 15 décimas más sobre el total del PIB. Habida cuenta de que el gasto sanitario en España en 2017 suponía el 8,9% del PIB y se encontraba por debajo de la media del gasto en la UE (9,8% del PIB), el incremento del gasto estimado por ampliación y universalización de la cartera bucodental sería ampliamente asumible.

En definitiva, las cifras muestran costes que son asumibles para la cuarta economía de la Unión Europea, máxime si se tiene en cuenta la prevalencia de la enfermedad, la carga económica que genera y sus efectos sobre el bienestar y la calidad de vida de la población.

Articulación de la ampliación de la cartera del SNS para la ampliación de la asistencia bucodental en España

- Enfoque basado en el universalismo proporcional. El Plan Nacional de Salud Bucodental deberá definir una cartera de servicios y prestaciones que será universal por su propia naturaleza, al tiempo que tendrá que incorporar estrategias específicas para las poblaciones prioritarias que experimentan enfermedades bucodentales en tasas desproporcionadamente más altas. Por ello, si el Plan se centra únicamente sobre las necesidades de los más desfavorecidos no conseguirá reducir suficientemente las desigualdades en salud. Para reducir la pendiente del gradiente social en salud, las acciones desarrolladas deben de ser universales, pero con una escala e intensidad proporcionales al nivel de desventaja. Esa es básicamente la esencia del universalismo proporcionado y su principal virtud: cobertura universal para todos, pero más intensa para aquellos que más la necesitan.

- Vulnerabilidad socioeconómica de ciertos colectivos. De cara a la universalización del servicio de atención bucodental es preciso identificar también las cohortes etarias que mayor grado de cuidados bucodentales requieren y, dentro de estos cuidados, priorizar aquellos que tienen un mayor impacto sobre la salud bucodental de esas poblaciones. Y ello siempre en el marco de un enfoque de riesgo común que incida sobre los factores determinantes de la enfermedad y a partir de información epidemiológica precisa que permita la identificación de esas necesidades y la planificación de la respuesta del sistema de salud bucodental. Por ello, es necesario que el Plan Nacional de Salud Bucodental priorice la asistencia en el caso de niños y niñas más vulnerables, personas mayores y personas dependientes y con enfermedades mentales.

- Financiación de la propuesta. La estimación del coste que supondría universalizar el sistema, sufragar públicamente gran parte del gasto efectivo privado y ampliar la demanda incorporando a aquellas personas que no se pueden permitir atender privadamente los tratamientos bucodentales que necesitan implicaría, en un escenario en el que no se introdujera ningún tipo de copago, un coste total de en torno a 5.400 millones de euros, esto es, un 0,54% del PIB de 2018. Habida cuenta de que el gasto sanitario en España en 2017 suponía el 8,9% del PIB y se encontraba por debajo de la media del gasto en la UE (9,8% del PIB), el incremento del gasto estimado por ampliación y universalización de la cartera bucodental sería ampliamente asumible. A partir de ahí, la introducción de elementos de copago, según diversos criterios, iría reduciendo el coste de la factura progresivamente, hasta el punto de que, si se introdujera un copago del 50%, el coste se reduce en torno a 1.000 millones de euros. La clave está en diseñar el sistema para que, al tiempo que se promueve la salud bucodental general, no se incrementen las desigualdades aún más y acaben pagando los estratos socioeconómicos más bajos, vía impuestos, por servicios que no llegan a utilizar.

- Superar la barrera competencial. Uno de los graves problemas del sistema actual es la dispersión del mismo producto de la normativa desarrollada por cada CCAA para dar cumplimiento a la Cartera de Servicios Comunes definida por el Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre. La vía más directa para poder desarrollar el sistema es a través de una modificación de la cartera común suplementaria, introduciendo las nuevas coberturas dentro de la misma y asignándoles el nivel de copago correspondiente. Esta modificación tendría que ser asumida automáticamente por las Comunidades Autónomas, en función de lo dispuesto en el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril.