Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior

La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología. Si el defecto óseo está situado en el sector anterior superior, la regeneración es mucho más difícil ya que tiene connotaciones no sólo funcionales, sino también estéticas. Si ese defecto está situado contiguo a una dehiscencia radicular se presenta una situación realmente crítica por la dificultad quirúrgica y la baja predictibilidad en la regeneración no sólo del defecto óseo, sino también de la dehiscencia periodontal. El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento regenerativo de un defecto combinado óseo y periodontal en la zona estética mediante la técnica del “encofrado” óseo.

Autores: Dres. David González, Gustavo Cabello, Gema Olmos y Carlos López-Niñoles.

Introducción 

Estudios clínicos (Tinti y cols. 1996; Simion y cols. 1994) han establecido que el límite máximo de regeneración ósea vertical está determinado por el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes al defecto. Esta limitación representa un problema cuando hay un defecto óseo vertical adyacente a una raíz denudada, puesto que aunque se produjera una regeneración completa del componente “regenerable” del defecto óseo, siempre quedaría una bolsa periodontal o una recesión gingival a nivel del diente vecino, ya que la dehiscencia periodontal interproximal, en principio, no es regenerable. 

La regeneración periodontal depende del número de paredes que presenta el defecto (Tonetti, 1994). Cuantas más paredes tiene el defecto más predecible será la regeneración. Una dehiscencia es un defecto de cero paredes, y por consiguiente su regeneración no es predecible. Hasta donde nuestro conocimiento alcanza, no se ha descrito en la literatura la regeneración preimplantológica de un defecto óseo tridimensional adyacente a una dehiscencia de tal magnitud que abarque no sólo la zona interproximal de la raíz adyacente al espacio edéntulo, sino también la superficie vestibular. 

La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología (Buser, 2009). Existen una serie de factores que contribuyen a esta dificultad (Tinti y cols. 1996): 

- Menor fuente de células osteogénicas y menor vascularización. 

- Mayor dificultad para lograr cierre primario de los colgajos con la sutura, y por tanto un mayor riesgo de dehiscencia de la herida. 

- Es necesario usar como material de relleno hueso autógeno o mezcla de hueso autógeno y biomaterial. 

La regeneración ósea vertical tradicionalmente se ha llevado a cabo con membranas de politetrafluoruro etileno expandido siguiendo los principios de la regeneración ósea guiada (Simion y cols. 1994). Esta técnica, que tiene mucho soporte en la literatura científica, presenta la desventaja de ser extremadamente sensible a la habilidad quirúrgica de quien opera. (Hämmerle y Karring,1998). 

Recientemente, el profesor Fouad Khoury describió una técnica basada en la confección de un encofrado mediante el uso de bloques corticales extrafinos que actúan a manera de membrana natural entre la cresta alveolar y ellos mismos, cuando se rellena el espacio resultante con hueso autógeno particulado (Khoury y Khoury 2006). Se ha demostrado que con esta técnica tras cuatro meses de cicatrización se obtiene un hueso vital y maduro (Khoury, 2010), lo cual permite la colocación de implantes en posición óptima (Grunder y cols. 2006). Esta misma técnica fue descrita en la Revista de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (González y cols. 2013) como técnica del “encofrado” óseo y está indicada para la regeneración de defectos óseos tridimensionales, ya que al realizar el encofrado óseo se pueden colocar los bloques corticales extrafinos por vestibular, palatino e incluso coronal, obteniéndose regeneración ósea en esas tres direcciones. 

Aspectos del caso 

1. Presentación del caso 

Hombre, 22 años, no fumador que refería haber sufrido traumatismo en el incisivo central superior izquierdo que le había causado fractura radicular horizontal a nivel del tercio apical radicular. Tras el traumatismo, su odontólogo le realizó un tratamiento endodóntico a través de ambos fragmentos pero el paciente siguió refiriendo dolor, inflamación y supuración por vestibular y palatino. 

Tres meses después del tratamiento endodóntico y ante la persistencia de los signos de infección en la pieza 2.1 a pesar de tratamiento antibiótico sistémico, el paciente fue referido a nuestra consulta. 

2. Diagnóstico 

El examen clínico reveló una pérdida ósea completa perirradicular, con fractura horizontal a nivel del límite entre tercios medio y coronal radicular. La pérdida ósea radiográfica afectaba también a la pared mesial del incisivo lateral izquierdo. La extracción del diente estaba indicada. Sin embargo, en este caso era irracional planificar un implante inmediato postextracción debido a la supuración en todo el perímetro del alvéolo, a la presencia de dos fístulas vestibulares, una de ellas en la zona interproximal entre 2.1 y 2.2 y la ausencia de las paredes vestibular, palatina y distal del 2.1 (Figura 1); por lo que se planificó la extracción de la pieza dentaria. 

Una vez realizada la extracción (Figura 2) y legrado de todo el tejido de granulación, se comprobó la pérdida de las paredes vestibular, palatina y distal del alvéolo (mesial del incisivo lateral superior izquierdo) y la persistencia únicamente de la pared mesial (Figuras 3 y 4); tras irrigación copiosa con suero salino y clorhexidina, se detoxificó el defecto con una esponja de colágeno impregnada con una solución antibiótica (metronidazol + amoxicilina) y se realizó un injerto de tejido conectivo en “silla de montar” (González y cols. 2015) (Figura 5). 

Tres meses después de la extracción, el análisis radiológico constató la presencia de un defecto óseo vertical en el espacio edéntulo y la ausencia de hueso en la pared mesial del incisivo lateral. 

3. Objetivo del tratamiento 

El objetivo de tratamiento en este caso fue: i) Obtener una regeneración tridimensional completa del defecto óseo, traspasando los límites descritos en la literatura (el nivel óseo interproximal de los dientes vecinos), ya que había una pérdida ósea de 12 mm en la pared mesial del incisivo lateral. ii) Regenerar la pérdida de inserción periodontal de la pared mesial de la raíz incisivo lateral y la dehiscencia vestibular para dar una mayor estabilidad a los tejidos blandos. iii) Tras producirse la regeneración, colocar en posición óptima un implante osteointegrado que soportara una corona unitaria. 

4. Procedimiento quirúrgico 

Tres meses después de la extracción y tras preservar el tejido blando, se procedió a la cirugía regenerativa mediante técnica de “encofrado” óseo (Figura 6). 

Se levantó colgajo mucoperióstico con incisiones intrasulculares desde el 1.2 hasta el 2.4 con incisión liberadora en la línea ángulo mesial de dicha pieza. A nivel del área edéntula (2.1) se hizo incisión supracrestal (Figura 7). 

Tras elevar los colgajos se encontró en la zona del incisivo central superior izquierdo un defecto óseo vertical que medía 9 mm (Figuras 8 y 9). Adyacente al defecto había una dehiscencia de 11 mm

en la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Dicho defecto era evidente por la presencia de una hendidura vertical longitudinal. La dehiscencia abarcaba también la cara vestibular del 2.2. 

Para la obtención del injerto óseo, se realizó un colgajo mucoperióstico mediante incisión intrasulcular a nivel vestibular de molares inferiores izquierdos. Tras exponer la línea oblícua externa, se elevó un colgajo para la obtención de un bloque cortical. Se recolectó también hueso medular mediante un rascador óseo, una vez expuesta la médula ósea, tras retirar el bloque cortical (Figura 10). 

El bloque extraído se dividió con un disco metálico en varios bloques extrafinos que servirían para construir las paredes del cofre óseo (Figura 11). Se colocó un bloque extrafino por vestibular fijándolo con dos microtornillos de 1 mm de diámetro y otro bloque extrafino por palatino fijado con un microtornillo, de manera que el defecto quedaba sellado por vestibular y palatino (Figura 12). Tras rellenar el encofrado con hueso medular se colocó un bloque cortical de menor anchura por mesiovestibular fijado mediante dos tornillos para sellar herméticamente la cara vestibular del defecto y un bloque “flotante” por la superficie oclusal fijado con un tornillo de 14 mm a la base del defecto constituyendo la pared coronal o “tapa” del “cofre” óseo (Figura 13). Se tuvo especial cuidado en que este último bloque no contactara con la superficie mesial radicular denudada del incisivo lateral, ya que inhibiría el aporte vascular, además de poder producir una dehiscencia de la herida durante la cicatrización. Para sellar el encofrado óseo en la zona mesial y coronal adyacente a la raíz del incisivo lateral y asegurar el efecto de “membrana natural”, se ajustó al espacio remanente un pequeño bloque cortical ultrafino, casi transparente en forma de triángulo isósceles que se adaptaba como llave-cerradura al espacio entre el bloque coronal y la superficie mesial a nivel coronal del incisivo lateral y sellaba la raíz (Figura 14). Finalmente, se colocó hueso medular particulado sobre la dehiscencia vestibular (Figura 15) y se reposicionó el colgajo teniendo cuidado de mantener íntegro el periostio que cubría todo el injerto óseo, de manera que la liberación de periostio necesaria para asegurar el cierre primario libre de tensión se realizó a nivel más apical que el ápice de los dientes adyacentes al defecto óseo (Figura 16). 

Las medidas postoperatorias incluyeron ausencia de cepillado de la zona durante tres semanas, realización de enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% cada doce horas y medicación antibiótica (amoxicilina 500 mg cada ocho horas durante una semana) y antiinflamatoria (ibuprofeno 600 mg cada ocho horas durante una semana). 

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También puede consultar el número 59 de DM El Dentista Moderno