Caso galardonado con el Premio Dental Academic, en la II edición de los Premios Sanitas Dental Star 2019

Una paciente de 21 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, con tratamiento previo de ortodoncia, acude a consulta para corregir su mordida abierta, ya que no puede masticar con normalidad. Tras un diagnóstico de ortodoncia completo, se decide realizar un tratamiento combinado ortodoncia quirúrgica con el fin de mejorar su problema funcional, óseo, dentario y estético. Este caso nos permite llegar a la conclusión de que las maloclusiones esqueléticas graves no se pueden tratar sólo con ortodoncia y que el tratamiento multidisciplinar combinando la cirugía ortognática y la ortodoncia es la única opción para conseguir todos los objetivos. Además es imprescindible un preciso diagnóstico de la patología funcional, facial, esquelética y dentaría; hoy en día gracias a la tecnología tridimensional podemos tener una descripción exacta de todas y cada una de estas aéreas. 

Autora: Dra. Elena Martínez Madero

Una paciente de 21 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, con tratamiento previo de ortodoncia, acude a consulta para corregir su mordida abierta, ya que no puede masticar con normalidad. 

En la historia clínica se recoge el motivo de consulta: “Me hice un tratamiento de ortodoncia hace 6 años y me dijeron que necesitaría cirugía en un futuro, quiero operarme ahora”. Además se observa inestabilidad oclusal y dolor articular. 

Tras un diagnóstico de ortodoncia completo, se observan los siguientes problemas en la paciente: 

• A nivel extraoral, la paciente presenta una mordida abierta de origen esquelético con canteo maxilar, con mayor exposición gingival en el lado izquierdo, e incompetencia labial. El perfil es convexo, acompañado de biprotrusión labial, y presenta un mentón con falta de proyección anteroposterior. (Figura 1). 

• A nivel intraoral se observa mordida abierta de molar a molar, clase II molar y canina, resalte aumentado, de 7mm. La línea media superior está desviada a la derecha respecto a la línea media facial y la inferior desviada 0,3mm a la izquierda respecto a la superior. Presenta Torques negativos en sectores laterales maxilares y poca capacidad de expansión (Walaridge negativo. Además presenta grandes desgastes dentarios y patología muscular. (Figura 2). 

• En cuanto a la discrepancia óseo dentaria es de- 1mm en la arcada inferior y de inferior 0mm a nivel superior. Presenta un Bolton de defecto maxilar de 1,2mm a nivel anterior. Observamos ausencia 17 y18 MPR rotado en lugar del 16. 

Ayudados de un CBCT podemos evaluar la dimensión transversal real de la paciente, midiendo la inclinación de los molares con respecto a su base ósea. Además permite realizar el estudio de las vías aéreas y de la ATM. 

A nivel transversal se observa una diferencia de -3mm maxilomandibular sin descompensar los molares, que se encuentran compensando la maloclusión esquelética. (Figura 3). 

Respecto a las vías aéreas se observa un volumen disminuido de las mismas. Además la paciente refiere respiración oral nocturna. (Figura 4). 

A nivel de la articulación temporomandibular, la presenta dolor por la mañana que mejora a lo largo del día. Se acompaña de una hipotonía de los maseteros en la exploración, desgastes dentarios oclusales posteriores con falta de engranaje y al visualizar la atm en escáner inicial observamos que la paciente no se encuentra en posición céntrica. Presenta una posición adelantada de ambos cóndilos. (Figura 5). 

En la Ortopantomografia se observan presencia de cordales inferiores (no erupcionados) y superiores (erupcionados) y ausencia del 16.

En la telerradiografía se aprecia un patrón dolicofacial con posterorrotación primaria mandibular, ángulo goniaco aumentado, clase II ósea de causa mandibular e incisivos correctamente posicionados en sus bases óseas. 

Con todo ello se pasa a elaborar un listado de problemas y objetivos. Después de hablar con la paciente, se decide realizar un tratamiento combinado ortodoncia quirúrgica con el fin de mejorar su problema funcional, óseo, dentario y estético. (...)

Objetivos vs Resultados 

Objetivos vs Resultados final a nivel extraoral 

l Simetría facial: Se ha corregido el cant maxilar y el equilibrio en las líneas medias. 

l Sellado labial continúa siendo incompetente, pero al disminuir la dimensión vertical mejora el GAP y la relación labio-diente en reposo y sonrisa. 

l El perfil obtiene una correcta proyección de la mandíbula y el mentón .Ha mejorado el ángulo mentolabial y cérvicomandibular, mejorando además la proyección del mentón y aumentando la distancia cervicomandibular, lo que favorece la estética de la paciente. (Figura 9). 

Sonrisa 

Ha mejorado la estética de la sonrisa por la expansión maxilar (no hay corredores bucales). 

La nivelación del cant maxilar crea una exposición gingival posterior simétrica. (Figura 10). 

Objetivos vs Resultados final a nivel intraoral 

Hemos aumentado la sobremordida, aunque sigue siendo escasa debido a la proporción inadecuada anchura-altura dentaria. 

Hemos conseguido cerrar el espacio del 16, mesializando 17 y 18. Hemos centrado líneas medias y conseguido expansión maxilar. 

Además hemos conseguido clase I molar y canina bilateral. El resalte es de 1mm. (Figura 11). 

Resultados a nivel transversal 

Hemos conseguido descompensar los molares con respecto a sus bases óseas y conseguir una inclinación adecuada de los mismos. (Figura 12). 

Resultados vías aéreas/ATM 

Vías aéreas: 

El cbct final muestra una gran mejora del volumen de la via aérea. 

El volumen total era inicialmente de 11489 y se convierte en 31025. 

El área total inicial era de 532mm2 y en la situación final es de 1086mm2. 

El área mínima inicial era de 12mm2 y en la actualidad es de 369mm2. (Figura 13). 

Confirmamos con 3d final que la paciente se encuentra en relación céntrica. 

Además la paciente presenta mejoría del dolor articular y mayor estabilidad oclusal. (Figura 14). (...)

Conclusiones 

1. Las maloclusiones esqueléticas graves no se pueden tratar sólo con ortodoncia. El tratamiento multidisciplinar combinando la cirugía ortognática y la ortodoncia es la única opción para conseguir todos los objetivos. 

2. Es imprescindible un preciso diagnóstico de la patología funcional, facial, esquelética y dentaria. Hoy en día gracias a la tecnología tridimensional podemos tener una descripción exacta de todas y cada una de estas aéreas. 

3. No sólo la maloclusión dentaría sino la patología articular, la alteración de la vía aérea y la afectación del perfil, han sido objetivos del plantel tratamiento. 

4. La comunicación constantemente cirujano maxilofacial, el ortodoncista, y el técnico de laboratorio es imprescindible para el correcto desarrollo del caso y sin duda clave del éxito. 

5. El paciente no sólo ha terminado con una correcta oclusión funcional y armonía facial, si no que el pronóstico de su salud articular, respiratoria y articular ha mejorado notablemente gracias al tratamiento multidisciplinar.

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También puede consultar el número 53 de DM El Dentista Moderno