Cirugía navegada en implantología: el círculo digital se completa, flujo 100% digital

La Cirugía Navegada Dinámica se ha incorporado como una herramienta más en el universo digital para revolucionar la implantología y ayudar a los profesionales a navegar en el futuro. La Cirugía Navegada Dinámica X-Guide® permite realizar procesos quirúrgicos 100% digitales precisos y seguros al instante, sin necesidad de confeccionar férulas, destacando además de su dinamismo y versatilidad, siendo apta para cualquier caso: edéntulo parcial, total, cirugías flapless o con regeneraciones. 

Autor: Dr. Didier Delmas

Introducción

La era digital es una realidad desde hace años en nuestra profesión, la industria se ha dado cuenta de ello y cada vez son más las tecnologías que surgen y que llegan para quedarse. El objetivo de estos avances es sin duda mejorar la calidad de nuestros tratamientos y facilitarnos las tareas. Si bien, todavía hay muchos profesionales “tímidos” que no se lanzan a la “Aventura Digital”, ya sea bien por miedo a la inversión o bien por desconfianza. Lo importante es preguntarnos: ¿queremos ser pioneros e incorporar estas tecnologías para diferenciarnos y ofrecer mejores tratamientos? O bien, una vez consolidada y extendida esta tecnología, ¿la incorporaremos llevando así años de retraso y sin que esto suponga una diferenciación? 

El miedo es lícito y respetable pero supone una barrera en cuanto a la evolución y la innovación. 

Y si os dijese que en cirugía implantológica es posible tratar un paciente usando únicamente procesos digitales desde el diagnóstico hasta el tratamiento pudiendo ser guiado mediante navegación, viendo en directo el trayecto de nuestras fresas, y siendo mucho más precisos y rápidos. ¿Es el futuro? 

Pues la verdad es que la cirugía dinámica guiada (sistema X-Guide®) es un campo emocionante de la cirugía dental y tuve el honor de presentarla en 2018 en Madrid durante el Innovation Day de Nobel Biocare junto a mi compañero el Dr. Armando Lopes. Han pasado casi 4 años ya, el desarrollo y la evolución de esta potente herramienta sigue y a continuación veremos todas las características, ventajas y protocolos de esta increíble tecnología que muchos doctores han incorporado a su clínica y cuyo beneficio es enorme. 

Introducción 2 

A la hora de tratar un paciente con implantes son muchos los factores a tener en cuenta. No se trata únicamente de ver en una prueba radiológica el hueso disponible, memorizarlo y tratar de ejecutar el acto quirúrgico guiados por nuestra mente. Son muchos los factores que debemos tener controlados y por tanto son muchos los errores que pueden surgir si nuestro diagnóstico y plan de tratamiento no están bien atados. 

La Odontología Digital y más en concreto la implantología digital se ha desarrollado enormemente en los últimos años pero siempre había una parte del “círculo digital” que no estaba del todo cerrado. 

Diagnosticamos y planificamos de forma digital pero el problema surge a la hora de tratar. 

¿Cómo poder plasmar todo este trabajo previo, meticuloso y preciso en el acto quirúrgico? Ya que el hecho de realizarlo a mano alzada, sin duda, no permite ser lo predecible que deseásemos y muchas veces supone a posteriori quebraderos de cabeza en cuanto a la fase protética. 

Sabemos que lo más crítico hoy en día para el éxito de un buen tratamiento de implantología es la correcta posición 3D del implante. Con los conocimientos y los medios que tenemos es inadmisible que una persona debidamente formada no coloque de manera adecuada un implante, la formación en este ámbito es clave. 

¿Podemos imaginarnos un neurocirujano operando a mano alzada? Evidentemente NO. Por ello surge la cirugía navegada dinámica (X-Guide) como parte de las herramientas disponibles en el mercado para ayudarnos a ser más precisos. Inspirada en los tratamientos neuroquirúrgicos, donde el cirujano ve “virtualmente” a su paciente en tiempo real mientras opera y “guía” sus instrumentos a ubicaciones precisas en tiempo real utilizando la guía del X-Guide. 

Esta tecnología nos permite cerrar el círculo de cirugía digital que ya habían intentado las férulas quirúrgicas, pero hay una gran diferencia y es lo que vamos a ir mostrando. 

El diagnóstico (Paciente virtual) 

Todos tenemos claro que hay una cosa imprescindible, el hueso. Sin hueso no hay implante. De hecho, durante muchos años ha sido un dogma en la implantología que nos obsesionaba, dejando de lado otros aspectos igual de importantes. 

Afortunadamente, la lógica evolución de esta especialidad nos hizo darnos cuenta que los tejidos blandos y la prótesis eran elementos fundamentales a tener en cuenta a la hora de tratar pacientes con implantes. La filosofía de tratamiento ha cambiado y mimamos más nuestras planificaciones, tenemos en cuenta la futura prótesis antes de colocar el implante y los tejidos blandos para crear una emergencia gingival adecuada y estable. Son muchos los parámetros a considerar y por ello disponemos de herramientas digitales que nos ayudan en esta misión. 

En el caso de la cirugía dinámica navegada con X-Guide hay varias formas de planificar. Directamente con el software de la máquina o bien mediante el software DTX Studio Implant (evolución de uno de los softwares pioneros en planificación digital, el NobelClinician®). (Foto 1). 

Particularmente planifico con DTX StudioTM Implant debido a la versatilidad y cantidad de herramientas que éste me ofrece para realizar un buen diagnóstico y planificación digital. 

¿Qué es lo que necesitamos? ¿Cuál es el protocolo que seguimos? Lo primero es tener los tejidos duros y para ello cargamos los archivos DICOM del CBCT realizado al paciente. (Foto 2). 

A continuación lo que queremos es visualizar los tejidos blandos de nuestro paciente y para ello realizamos un escaneado intraoral con un IOS, en mi caso Trios de 3Shape. (Fotos 3 y 4). 

El archivo obtenido de dicho escaneado (STL) se superpone al archivo digital del CBCT. (Foto 5). 

Esta operación la realizamos usando la función SmartFusionTM del Software DTX Studio Implant. (Foto 6). 

Por ahora tenemos tejidos duros y blandos en nuestra planificación; necesitaremos como parte fundamental de nuestro diagnóstico y plan de tratamiento visualizar la futura restauración y esto es posible con la herramienta Smartsetup del DTX Studio Implant que, con solo 2 clics de ratón y de forma muy intuitiva, nos diseña un encerado virtual de las piezas a restaurar lo suficientemente adecuado para poder planificar nuestros implantes. (Foto 7). 

Ya tenemos los elementos más importantes para poder pasar a la planificación de nuestro caso, tejidos duros y blandos y encerado virtual de la futura restauración. 

El siguiente paso sería planificar nuestros implantes y es aquí donde nuestros conocimientos son fundamentales. Nosotros decidimos dónde van los implantes y somos responsables de ello, en ningún caso podemos dejar el control a una herramienta informática en cuanto a toma de decisiones diagnósticas y de planificación. 

Además de los implantes podemos planificar nuestros aditamentos protéticos viendo la emergencia de estos, midiendo el ancho biológico y planificando tratamientos biológicamente y estéticamente estables. 

De esta forma, en una sola imagen del software podemos tener controlados todos los parámetros que harán de nuestro diagnóstico y de nuestra planificación un tratamiento de éxito. (Foto 8). 

Cirugía dinámica navegada 

Tenemos nuestro paciente virtual creado con los implantes planificados; ahora debemos plasmar todo esto en el mundo real y obtener resultados precisos y predecibles. 

Actualmente existen 2 alternativas si desechamos la idea de colocar los implantes a mano alzada. 

Una de ellas es la cirugía guiada mediante férulas quirúrgicas estáticas. Creo en ellas, pienso que son una herramienta valiosísima y muy útil y precisa, siempre y cuando se siga el estricto protocolo para su confección y verificación, pero el hecho de necesitar un férula quirúrgica que debe fabricarse, en el mejor de los casos necesitaremos 3-4 horas suponiendo que no hay contratiempos, y las limitaciones durante el tratamiento que veremos a continuación, hacen que me decante por utilizar la cirugía navegada en casi todos mis casos (por no ser radical y decir que en el 100% de los casos). 

Sistema X-Guide® 

Se trata de un sistema quirúrgico de cirugía navegada dinámica cuyo funcionamiento podemos compararlo al del GPS de los vehículos. Consta de un ordenador en la base de donde emerge un brazo vertical donde están situadas 2 cámaras y múltiples leds violetas. El sistema se acompaña de unos trackers (cilindros) que permiten a las cámaras localizar en directo la posición exacta del maxilar a tratar y de nuestro contra ángulo quirúrgico y correlacionarlas para guiarnos hacia la posición de los implantes previamente planificada en estricto tiempo real. (Fotos 9 y 10). 

El sistema se completa con unos soportes de fijación para dichos trackers que pueden ser dentosoportados u osteosoportados, en función del caso. (Fotos 11 y 12). 

También disponemos de herramientas de calibración que nos aseguran una precisión increíble en cada momento. (Foto 13). 

Protocolo de la cirugía navegada dinámica X-Guide 

Una vez realizado el plan de tratamiento virtual directamente en la máquina o, como en nuestro caso, con DTX Studio Implant y exportado a la máquina, el siguiente paso es calibrar la máquina en función de nuestro paciente. 

Es un proceso sencillo que, una vez entrenado, no supone un aumento del tiempo de sillón en nuestras cirugías y cuyos pasos son los siguientes: 

1.- Definimos la zona anatómica de trabajo 

El objetivo es definir la anatomía del paciente que vayamos a usar durante la cirugía y así poder establecer con precisión el registro de puntos anatómicos virtuales y su posterior fusión con los reales. También nos permite borrar artefactos radiológicos y mejorar el computing, es decir, la velocidad con la que el X-Guide va a ser capaz de configurar y fusionar el paciente virtual con el real. (Foto 14). 

2.- Calibración del paciente y odontólogo digital 

Los accesorios de los que consta el X-Guide® van a permitir localizar en tiempo real el maxilar a tratar y la pieza de mano del cirujano, así como la longitud de la fresa que está utilizando con el fin de poder ver de forma virtual el trayecto de la osteotomía durante la cirugía y poder conseguir la posición óptima de nuestros implantes previamente planificados. 

Para ello calibraremos la pieza de mano y la sonda de X-MarkTM. Son procesos sencillos, perfectamente explicados por el software y que puede realizar nuestro personal auxiliar. (Fotos 15 y 16). 

3.- Registro de puntos y refinamiento 

Es tal vez la parte más importante y crítica que influye en la precisión de nuestro dispositivo pero que, a su vez, es muy sencilla de realizar. 

Colocamos el tracker en el maxilar a tratar, dentosoportado en el caso de edéntulos parciales o anclado al hueso en el caso de edéntulos totales. 

Marcamos 3 puntos en el visualizador del software que a continuación marcaremos con la sonda X-Mark de manera real sobre el paciente, de tal forma que el X-Guide pueda realizar la correlación de éstos y fusione lo “virtual” con lo “real”. Una vez realizado este “matching”, podemos llevar a cabo un refinamiento, que consiste en “pintar” con la zona X-Mark referencias anatómicas (hueso/dientes) para que el software de X-Guide tenga más precisión y más puntos de correlación. Cada vez que hacemos un refinamiento definimos 300 puntos; hay que hacer un mínimo de 3, por lo tanto, nuestra precisión se va a basar en más de 900 puntos correlacionados entre paciente digital y real, lo que nos da una idea de la precisión que llegamos a alcanzar. 

La gran ventaja de todo este sistema es que podemos verificar en todo momento la calibración de nuestro equipo y estar seguros de la precisión. (Fotos 17 y 18). 

4.- Cirugía 

Es aquí donde radica el punto fuerte de la cirugía navegada dinámica. Cada implante planificado se muestra como una diana y, a su vez, visualizamos el eje de nuestro contra ángulo que también dispone de una diana. Nuestro objetivo es ir realizando las osteotomías y colocaciones de los implantes mirando la pantalla del software y haciendo coincidir las dos dianas y el eje en la posición planificada de cada implante. En una sola imagen podemos ver, en tiempo real, la osteotomía que estamos haciendo y también podemos ver si nos estamos desviando en angulación, posición y/o profundidad. Lo más importante en caso de desviación es saber si esta afecta a zonas de riesgo o no. Por lo tanto, precisión y seguridad están garantizadas. (Foto 19 y 20). 

5.- Resultados 

Este protocolo digital, previamente entrenado de manera virtual y trasladado mediante cirugía navegada al paciente, nos permite obtener resultados predecibles y precisos en casos de desdentados parciales como acabamos de ver. (Foto 21). 

Y en casos de edéntulos totales, como el siguiente, donde el paciente nos es remitido ya desdentado con un CBCT previo que podemos utilizar para la planificación y la realización de la cirugía navegada mínimamente invasiva. (Fotos 22 y 23). 

Ventajas de la cirugía navegada 

A diferencia de otros sistemas de cirugía guiada como las férulas estáticas, en este caso podemos pasar directamente de la planificación a la cirugía sin necesidad de encargar o fabricar la férula quirúrgica. Esto supone una gran ventaja tanto para el paciente como para el cirujano en cuanto a gestionar los tiempos de sillón y las visitas. 

Por otra parte, no se necesitan kits de fresado específicos ya que el X-Guide va a calibrar cada fresa que utilicemos y esto hace que no necesitemos tantos requisitos anatómicos como en cirugía guiada mediante férulas (Apertura Bucal del Paciente). 

La posición de trabajo es mucho más ergonómica, similar a trabajar con microscopio. 

Una de las mayores ventajas es su dinamismo; de hecho, hablamos de cirugía navegada dinámica y esto se refiere a poder cambiar el plan de tratamiento durante la cirugía por el motivo que fuere y poder seguir haciendo cirugía guiada navegada, cosa que con las férulas es imposible cambiar el tratamiento de manera intraoperatoria. 

Es una tecnología que ofrece una monitorización en tiempo real de nuestros movimientos y nos permite verificar en cualquier momento la precisión y calibrado de nuestra máquina, lo cual nos aporta, además de precisión, seguridad. 

Evidencia científica 

X-Guide es el sistema de navegación dinámica con más estudios en el mercado y con estudios a medio y largo plazo en más de 1.000 pacientes donde la precisión es comparable a la cirugía guiada mediante férulas y es de media de unas 220 micras. 

La precisión en cuanto a la angulación es unas 11 veces mejor que los implantes colocados a mano alzada; en cuanto a posición lateral, 8 veces mejor; y en cuanto a profundidad, 5 veces mejor. Comparado con otros sistemas de cirugía navegada, la precisión es de media 3 meces mayor con el sistema X-Guide. 

Conclusiones 

La cirugía navegada dinámica X-Guide es una realidad. Llevamos ya 4 años con esta tecnología en Europa y las ventajas son evidentes para todas las partes. Podemos realizar procesos quirúrgicos 100% digitales precisos y seguros al instante, sin necesidad de confeccionar férulas, y su dinamismo es una cualidad que ninguna otra técnica ofrece. Es apto para cualquier caso: edéntulo parcial, total, cirugías flapless o con regeneraciones. 

Sus posibilidades son múltiples más allá de la implantología (elevaciones de seno, reconstrucción ósea…) y tal es su precisión que se utiliza en otras especialidades como la endodoncia. 

El universo digital tiene una herramienta más que ha revolucionado la implantología y que con cada desarrollo nos permite realizar más funciones. 

Y es cierto que se trata de una inversión pero no debemos olvidar que lo más caro en una consulta es el ERROR y esta tecnología evita muchos errores. 

Es nuestro turno ahora de decidir si queremos seguir anclados en el pasado o navegar hacia el futuro. 

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También puede consultar el número 65 de DM El Dentista Moderno