Flujo digital integral para la restauración implanto-soportada inmediata

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La implementación de la digitalización y la utilización de softwares de diagnóstico, planificación y tratamiento ha permitido reducir el riesgo de complicaciones a través de protocolos de trabajo más seguros y predecibles. El objetivo de este artículo es describir un protocolo de trabajo completamente guiado desde la planificación prostodóntica hasta la colocación de la prótesis provisional pasando por la planificación implantológica y ejecución quirúrgica de colocación de implantes completamente guiada por ordenador. 

Autores: Dr. Erik Regidor, Dra. Nieves Albizu, Dra. Ana Azkue, Mónica González, Dra. Esperanza Gross y Dr. Alberto Ortiz-Vigón.

Introducción 

A lo largo de las últimas décadas, las restauraciones implanto-soportadas se han convertido en un procedimiento cada vez más seguro y predecible a la hora de reponer dientes ausentes o con pronóstico imposible (Papaspyridakos y cols 2012, Atieh y cols 2013). Sin embargo, la alta demanda estética actual y la necesidad de acortar los tiempos de tratamiento han supuesto que en los últimos años se incremente exponencialmente el uso de protocolos quirúrgicos (implantes inmediatos) y prostodóncicos (carga inmediata) más novedosos con el fin de reducir la morbilidad y aumentar la satisfacción de nuestros pacientes (Tian y cols 2019). La posibilidad de colocar implantes de forma inmediata a la extracción del diente se ha descrito como un protocolo quirúrgico con una tasa de supervivencia similar a la de implantes diferidos a la extracción, ofreciendo la ventaja de reducir el número de intervenciones y el tiempo de tratamiento (Botticelli y cols 2008, De Rouck y cols 2008). Por otra parte, la opción terapéutica de realizar una provisionalización inmediata tanto de implantes unitarios como múltiples, contiene un atractivo más que considerable para los pacientes a la hora de evitar el uso de prótesis removibles provisionales. En una revisión sistemática en la que se comparaba el protocolo de carga inmediata con el protocolo de carga convencional, reportaron que no existen diferencias estadísticamente significativas en términos de supervivencia en implantes colocados con un torque de entre 20 y 45 Ncm o un cociente de estabilidad del implante (ISQ) > 60 a 65 sin necesidad de regeneración ósea guiada simultánea (Benic y cols 2014). Esta revisión sistemática también analizaba variables clínicas y concluyó que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos protocolos de carga (inmediata Vs convencional) en términos de niveles óseos periimplantarios determinados radiográficamente, margen mucoso periimplantario e índice de papila. Además, el grado de satisfacción era ligeramente mayor en los pacientes con carga inmediata, mientras que parte de los pacientes con carga convencional describieron que el periodo de espera para colocar las coronas implanto-soportadas fue largo (Benic y cols 2014). De acuerdo a estos resultados, otras revisiones sistemáticas más recientes reportaron elevadas tasas de supervivencia en protocolos de carga inmediata, ya fuera sobre implantes inmediatos a la extracción o implantes diferidos, 98.4% y 97.9% respectivamente, con un seguimiento aproximado a 2 años (Gallucci y cols 2018) siendo además un protocolo acerca del cual los pacientes referían un alto grado de satisfacción (Huynh-Ba y cols 2018). No obstante sí que parece cierto que a pesar de las altas tasas de supervivencia, el protocolo de carga inmediata se podría asociar a un riesgo mayor de pérdida de implantes (Sanz-Sanchez y cols 2015). Algunos estudios relacionan ese riesgo de pérdida, con implantes colocados sin la suficiente estabilidad primaria como para ser cargados (Abad-Gallegos y cols 2011). Por otra parte, además de las complicaciones biológicas también se han reportado complicaciones técnicas como la fractura de la prótesis provisional o la falta de ajuste de las prótesis provisionales inmediatas (Abad-Gallegos y cols 2011). En este sentido, la implementación de CBCTs (cone beam computed tomography), escáneres intraorales y la posibilidad de superposicionar ambos archivos resultantes (DICOM y STL) mediante softwares digitales de planificación ha supuesto un salto disruptivo en la planificación y ejecución de este tipo de casos clínicos pudiendo reducir el número de complicaciones y aumentando la predictibilidad de los tratamientos. 

La posibilidad de diseñar férulas quirúrgicas para la colocación totalmente guiada de implantes ha aumentado la precisión en la posición final de los implantes, reduciendo la morbilidad y complicaciones de los procedimientos tanto quirúrgicos como protésicos, así como el tiempo de realización de los mismos (D’haese y cols 2017, Regidor y cols 2020, Tahmaseb y cols 2018). Además, la posibilidad de planificar dicha colocación de implantes sin elevar colgajos (Joda y cols 2018) a partir de un encerado digital ha facilitado la posibilidad de llevar a cabo flujos digitales integrados que aumentan la precisión tanto en la colocación de los implantes (Tattan y cols 2020) como en la toma de registros posterior (Amin y cols 2017), aumentando la satisfacción del paciente y del clínico tanto con el procedimiento quirúrgico como con la confección de la prótesis provisional en comparación con los procedimientos analógicos (Yuzbasioglu y cols 2014, Joda y cols 2016). 

Un flujo digital integral debe aunar las siguientes fases en orden cronológico (Joda y cols 2017): 

- Evaluación clínica del paciente: exploración intra y extraoral, documentación clínica mediante fotografías y videos y exploración radiográfica (2D). 

- Recopilación de datos 3D. 

- CBCT para el análisis tridimensional de la disponibilidad ósea enfocada a la colocación y distribución de los implantes dentales. El archivo resultante será un archivo DICOM (digital imaging communication in medicine). 

- Escaneado intraoral de superficies intraorales. El archivo resultante será un archivo STL (standard tessellation language) que nos dará información acerca de los tejidos blandos, acerca de las piezas dentales remanentes y de la relación intermaxilar. 

- Superposición o alineación de diferentes archivos. Se utilizan softwares digitales de planificación para poder superponer o alinear archivos DICOM y STL teniendo en cuenta las referencias anatómicas comunes existentes en ambos archivos, logrando la virtualización de los pacientes de forma tridimensional a través de los datos radiográficos y clínicos y de esta forma realizar la planificación de una forma más predecible. 

- Planificación prostodóntica a través de la cual se realice la planificación implantológica. 

- Se realiza un encerado digital que se valida para confirmar que los parámetros estéticos elegidos son los correctos para posteriormente exportar a un software de planificación de implantes. El cual, servirá para determinar la posición y distribución de los implantes y diseño de guía quirúrgica diferenciando si se trata de un implante unitario o de una arcada completa y emergencia protésica de los mismos. 

- Confección de férula quirúrgica y prótesis provisional a partir de las planificaciones previas. 

- Una vez definida la posición de los implantes y la emergencia que van a tener a través de la prótesis provisional que se va a diseñar, es necesario analizar la estabilidad que va a tener la guía quirúrgica. En este sentido será necesario analizar si existe la posibilidad de que tenga soporte dental siendo una de las mejores opciones o por el contrario un soporte mucoso. En este caso habrá que analizar la necesidad de utilización de microtornillos para lograr una mayor estabilidad de dicha férula. 

- Procedimiento quirúrgico guiado y colocación de prótesis implanto-soportada provisional. 

- Se imprime la férula quirúrgica y se realiza el procedimiento de acuerdo al protocolo de fresado recomendado. Con respecto a la prótesis provisional, existe la posibilidad de imprimir dicha prótesis antes de la intervención de acuerdo a la planificación previa pudiendo adaptar en clínica posibles desviaciones y discrepancias. Por el contrario, se puede tomar un registro digital posterior a la colocación de los implantes mediante la utilización de scanbodies, los cuales revelan de una forma más exacta la posición tridimensional de los implantes recién colocados y de esta forma diseñar e imprimir una prótesis provisional para colocar al término de unas horas, sin necesidad de realizar una adaptación previa a la instauración de la prótesis. 

Paciente 1. Protocolo digital para la confección de una restauración unitaria inmediata sobre implante inmediato tras colocación mediante cirugía guiada 

Se trata de una mujer de 59 años que a acude a clínica por dolor en un premolar superior. A la exploración clínica presenta una fractura en el diente en posición de 14 (Figura 1). Se realiza un escaneado intraoral y un CBCT (Figura 2) y gracias a la utilización de un software de planificación (coDiagnostiX®, Straumann) se superposicionan los archivos STL y DICOM. Se planifica la colocación completamente guiada de un implante inmediato a la extracción en posición de 14 (Figura 3). El implante seleccionado fue un implante Bone Level Tapered Straumann® 4.1 x 12mm de acuerdo a la disponibilidad ósea analizada en el CBCT. Gracias al STL se podrá diseñar la férula quirúrgica para la colocación del implante. En este caso, al tratarse de un implante unitario y como la paciente disponía del resto de dientes se diseñó una férula dento-anclada. Además teniendo en cuenta la posición planificada del implante y la situación de los tejidos blandos gracias al STL se elige la altura del pilar prostodóntico que va a llevar la restauración provisional (Figura 4). Para el diseño de la restauración provisional también se utilizará el escaneado intraoral de la arcada inferior para así poder analizar y establecer la oclusión. Una vez definidos todos estos criterios se valida la planificación y se imprime tanto la férula quirúrgica como el provisional y posteriormente se recibe en clínica para realizar el procedimiento quirúrgico y restaurador (Smile in a Box® Straumann) (Figura 5). Con respecto al procedimiento quirúrgico, se realizó la extracción y se colocó la férula quirúrgica dento-anclada para comprobar la estabilidad de la misma, dado que la ausencia de estabilidad de la férula podría suponer un factor de riesgo para una desviación en la colocación del implante previamente planificada. Una vez colocada y estabilizada la férula quirúrgica se procedió a realizar el protocolo de fresado recomendado para la colocación del implante. Posteriormente se colocó el implante a través de la férula quirúrgica y una vez colocado se retiró la férula quirúrgica y se atornilló la restauración provisional (Figura 6). 

Paciente 2. Protocolo digital para la confección de una restauración provisional inmediata de arcada completa implanto-soportada tras colocación de implantes mediante cirugía guiada 

Paciente de 62 años que acude a la clínica para rehabilitar la parte superior mediante dientes fijos. A la exploración clínica presenta un tramo edéntulo de 15 a 25 y dispone de dientes en posición de 16 y 26 (Figura 7). Se realiza la captación de los archivos necesarios para tener digitalizada toda la información del paciente. En este caso se realizó un CBCT, escaneado intraoral y fotografias faciales. Dichos archivos se superponen dentro de un software de diseño y planificación. Como primer paso se superpondrán los archivos que representan la anatomía facial e intraoral del paciente, mediante un software que trabaja con la combinación de archivos 2D (.jpg) y archivos 3D (.stl) (RealView™ Engine 3Shape). Con este software se determinarán los parámetros estéticos de la prótesis definitiva que será el punto de partida para la ejecución del procedimiento. 

A través de las bibliotecas anatómicas existentes en el software de diseño (3Shape Dental System®) se confecciona una prueba estética mediante impresión 3D (NextDent™ 5100) que irá apoyada sobre los dientes en posición de 16 y 26. Esta prueba estética se realiza de acuerdo a los parámetros faciales y línea de sonrisa de la paciente. (Figura 8). Una vez que se valida dicha planificación protésica, se establece la posición y distribución de los implantes con la ayuda de un software de planificación de implantes (Implant Studio® 3Shape) de acuerdo a la disponibilidad ósea y teniendo en cuenta la emergencia a través del encerado que se acaba de validar. De acuerdo a dicha planificación se diseña una férula quirúrgica para la colocación de implantes completamente guiados en posición de 15, 13, 11, 21, 22 y 25. Si bien es cierto que la paciente dispone de dientes en posición de 16 y 26 que sirven de apoyo para la férula quirúrgica, dichos dientes podrían no dar la estabilidad suficiente para un tramo edéntulo tan extenso y por ello con la utilización del mismo software se planifica la colocación de 3 microtornillos en posición de 14, entre 11 y 21 y en 24 a través de la misma guía quirúrgica consiguiendo un anclaje tripoidal que nos asegura la estabilidad de la guía durante el protocolo de fresado (Figura 10). Una vez validado el diseño de la férula quirúrgica se procede a la impresión de la misma. 

En el comienzo del procedimiento quirúrgico es necesario tener en cuenta que la anestesia puede suponer una serie de cambios volumétricos temporales en los tejidos blandos que pueden alterar la estabilidad de la guía quirúrgica. En este caso al tener apoyo en 16 y 26 el fresado para la colocación de los 3 microtornillos se realizó teniendo la férula una estabilidad considerable. Tras el fresado y colocación de los microtornillos se procedió a la colocación de los implantes (Neodent Helix GM®) en las posiciones previamente planificadas (Figuras 11,12 y 13). Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se colocan los pilares provisionales de acuerdo a la altura del tejido blando con respecto a la posición de cada implante que previamente hemos podido planificar gracias al STL en el software de planificación. Posteriormente se atornillan los scanbodies a los pilares, se comprueba radiologicamente el ajuste y se procede a la toma una impresión de los implantes con un escáner óptico intraoral (3Shape TRIOS® 3). Debido a que en este caso el procedimiento se realizó flapless o sin colgajo, el protocolo de captación se desarrolló de forma rápida y precisa debido a la ausencia de sangrado. Al tener archivos previos a la cirugía que contenían información de la relación intermaxilar, de los tejidos blandos y parámetros estéticos, el objetivo de esta captación era ubicar la posición exacta de los implantes. Tener archivos previos a la intervención supone una reducción del tiempo de trabajo el día de la intervención mejorando la percepción del paciente. [...]

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También puede consultar el número 59 de DM El Dentista Moderno

 

 

 

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