Utilización, indicaciones y descripción de las diferentes técnicas de colocación de implantes cigomáticos

Los implantes cigomáticos, originariamente diseñados por el Dr. Branemark en el año 1989, son implantes de cabeza en 45 grados, de 4,5 milímetros de diámetro en su parte más ancha, y que pueden medir entre 30 y 52,5 milímetros de longitud. Se insertan desde la parte palatina del proceso alveolar, siguiendo la cresta cigomática-alveolar hasta anclarse en el cuerpo del malar, y en el caso de pacientes maxilectomizados, entrando directamente en el cuerpo del malar. Estos implantes ofrecen una alternativa más al cirujano en el momento de planificar un tratamiento protésico-rehabilitador implantosoportado. Sobre todo, en aquellos pacientes con un maxilar superior que presenta una gran atrofia, en el que no se pueden realizar injertos óseos o éstos han fracasado previamente. El objetivo de este artículo es exponer el protocolo quirúrgico de colocación de los implantes cigomáticos y revisar la literatura actual sobre la evolución clínica de estos implantes y sus diferentes técnicas.

Autores: Dr. Iñaki Mayo, Dr. Antonio Macías Lloret y Dr. Filipe Nuno Antunes

Introducción

Ya en los inicios de la Implantología contemporánea algunos profesionales comenzaron a preguntarse cómo podían rehabilitar a pacientes con un maxilar superior altamente reabsorbido de manera segura y predecible, cuando los implantes convencionales no proporcionaban resultados satisfactorios. Estos pacientes solían ser pacientes que habían pasado mucho tiempo por una enfermedad periodontal sin trataran y/o por una o varias prótesis removibles. Es por eso por lo que ofrecerles implantes cigomáticos era una posibilidad de mejorar su calidad de vida. En estos casos los pacientes debían ser conscientes de lo que significaba un tratamiento de este tipo, una cirugía a priori más compleja que la de implantes convencionales, algo para lo que entonces ya parecía algo ya de por si complejo.

Sin embargo, y después de muchos años en los que se han colocado una gran cantidad de implantes y muchas veces con poco criterio de mantenimiento de sus tejidos de soporte, nos encontramos con pérdidas óseas extremas alrededor de estos implantes. Además, en estos pacientes, no les podemos ofrecer una mejora de su calidad de vida pues ya se sentían cómodos con su prótesis sobre implantes. Son pacientes que muchas veces no son conscientes del problema que tienen en sus implantes, pues a diferencia de los dientes con enfermedad periodontal; los implantes con periimplantitis permanecen anquilosados e inmóviles hasta que se acaban perdiendo. Es por ello por lo que estos pacientes nos demandan una solución para mantener el confort que tenían con su anterior rehabilitación con implantes convencionales, de manera bastante inmediata y procurando esta vez mantener sus implantes y los tejidos que los rodean lo más estables en el tiempo. Pero en la mente de todos los odontólogos, la colocación de implantes cigomáticos es una cirugía mayor cargada de riesgos; tales como hematomas, infecciones locales, laceración del labio, fístulas, sinusitis o dehiscencias1. Es por ello por lo que parar tratar a pacientes con grandes atrofias se proponían otros tratamientos.

Indicaciones y contraindicaciones de los implantes cigomáticos 

Las indicaciones para implantes cigomáticos, como se menciona anteriormente, incluyen aquellos pacientes con maxilar posterior gravemente reabsorbido. Estos pacientes pueden incluir aquellos con enfermedades sistémicas que causan reabsorción maxilar, pacientes sometidos a resección maxilar o radioterapia, pacientes inmunocomprometidos o aquellos con deformidades congénitas como paladar hendido severo. Las indicaciones más comunes son en: pacientes para quienes el injerto óseo no es deseable debido a la posible morbilidad en el área donante, aumento del dolor, tiempo quirúrgico prolongado o incluso aversión cultural/ religiosa al material óseo extraño. 

Las contraindicaciones para los implantes cigomáticos pueden ser similares a las de los implantes dentales convencionales, como enfermedad sistémica no controlada, tabaquismo intenso (más de 20 cigarrillos al día), radioterapia en la cabeza y el cuello y terapia con bisfosfonatos. Los implantes cigomáticos pasan a través del seno maxilar, su instalación puede aumentar el riesgo de sinusitis maxilar crónica si un paciente desarrolla una infección del tracto respiratorio superior que cierra el ostium del seno. 

Aunque no es una contraindicación, vale la pena mencionar la posibilidad de problemas con los implantes cigomáticos. Sin embargo, en la literatura actual no existe consenso sobre cómo informar el diagnóstico de rinosinusitis. La rinitis y la sinusitis son las condiciones médicas más comunes y frecuentemente asociadas, por lo que múltiples autores utilizan el término rinosinusitis.

Debido a su angulación, la cabeza del implante cigomático puede emerger más palatinamente que los implantes tradicionales. Esto puede hacer que la prótesis sea excesivamente voluminosa en esa zona, lo que puede causar molestias al paciente (Rosestein 2019).

Consideraciones biomecánicas 

Si comparamos un implante cigomático y un implante standard, el primero tiene una mayor tendencia a la flexión bajo la acción de fuerzas horizontales, esto es debido a tres factores:  

- La gran longitud de estos implantes (30 a 52,5 mm).  

- La orientación oblicua respecto al plano oclusal.  

- El hecho de que en algunos casos hay una falta de soporte en la zona del maxilar superior. Basándose en la experiencia clínica y en los cálculos teóricos biomecánicos, Skalak y Zhao3 proponen que una restauración de arco completo en el maxilar superior sobre dos implantes cigomáticos debería ser estabilizada mediante la conexión de al menos dos o cuatro implantes convencionales en la parte anterior del maxilar superior. Las fuerzas horizontales que causan momentos de flexión son las más desfavorables para los implantes, pudiendo alterar la estabilidad a largo plazo de una restauración implantosoportada. Contrarrestaremos los momentos de flexión mediante4:  

- Estabilización de arco completo.  

- Minimizar los brazos de palanca vestibulares.  

- Minimizar cantilevers: mesial - distal, anterior - posterior.  

- Control de la oclusión.  

- Disminuir la inclinación cuspídea. Unimos los implantes para que la descomposición vertical de fuerzas sea axial al implante cigomático y los componentes horizontales se contrarresten con las demás fijaciones. Por tanto, siempre se ha de hacer una prótesis rígida y en una sola pieza.

Descripción de las diferentes técnicas 

Por ejemplo, la realización de elevación de seno o colocación de implantes inmediatos. Sin embargo, tanto una como otra opción no están exentas de riesgos2 y aunque entre ellas haya una tasa de supervivencia parecida (alrededor del 95%), sí es que se presentan mayores problemas protésicos en los implantes cortos y más complicaciones biológicas en las elevaciones de seno3. Otra opción muchas veces no utilizada es la elevación del suelo nasal4 pero este recurso sólo nos resuelve los pilares o el anclaje más anterior de nuestra prótesis. Además, para estas 3 alternativas quirúrgicas, se suele tener una atrofia de la cresta alveolar tanto en sentido horizontal como en vertical, por lo que las emergencias protésicas suelen concluir con una oclusión en mordida cruzada. 

Es por eso que otra alternativa para la rehabilitación de estos pacientes es la realización de una regeneración horizontal y/o vertical. De esta manera podemos revertir la reabsorción existente y devolver al paciente a un estado previo a la gran pérdida ósea. Existen varias técnicas regenerativas como el uso de mallas, bloques o regeneración ósea guiada. Sin embargo, nos encontramos muchas dificultades en la provisionalización, ya que en muchos casos no podemos colocar los implantes simultáneos y debemos dejarlos durante muchos meses hasta poderlos colocar. Y cuando los podemos colocar, no es en absoluto conveniente hacerles soportar una carga inmediata. Además, que no está indicado ningún tipo de contacto con un aparato removible en el tejido óseo que se pretende aumentar. 

Podría resumirse que todas estas técnicas anteriores requieren de muchos meses de provisionalización con aparatos removibles y que en algunos casos se recomendará un largo periodo de curación sin ningún tipo de provisional. 

Y una alternativa a estas técnicas sería la colocación de implantes en arbotantes. Técnicas que nos permitirían conseguir una estabilidad primaria suficiente como para la colocación inmediata de los implantes y de una prótesis inmediata fija. Estas técnicas han demostrado tener un pronóstico a largo plazo como mínimo igual al de los implantes convencionales3,5. Incluso podrían tener mejor pronóstico que los implantes en zonas regeneradas1,2,6. 

¿Y por qué entonces no es una técnica mayoritariamente utilizada para el tratamiento de estos pacientes con grandes reabsorciones? Seguramente la respuesta es variada y podrá ir desde la falta de experiencia general en estas técnicas hasta el manejo de las complicaciones. Y es que éstas son variadas y muy dependientes del protocolo quirúrgico1,2,7. Inicialmente el protocolo quirúrgico implicaba partir de un punto en cresta-paladar y llegar hasta el malar pasando por el seno maxilar8. Más tarde se intentó disminuir la patología sinusal asociada a estos cigomáticos y se comenzaron a realizar elevaciones sinusales con ventana lateral asociados a la colocación de implantes, primero para ver el trayecto del implante por el seno manteniendo integra la membrana de Schneider, y más tarde para realizar un injerto al cuerpo del implante9. En estos casos, las emergencias protésicas eran muy incómodas para el restaurador, por lo que muchas veces se contraindicaban por motivos prostodónticos. Por este motivo, el punto de entrada en el maxilar (la emergencia protésica del implante) se fue desplazando hacia vestibular hasta una posición más crestal con un trayecto hasta el malar más extrasinusal10,11,12. Incluso la clasificación ZAGA de los implantes cigomáticos específica; que la posición más extra sinusal de algunos implantes no tiene tabla vestibular (ZAGA 3) o ni si quiera tiene contacto óseo en su porción más coronal (ZAGA 4)11. El abordaje quirúrgico extra sinusal y sin tabla, debe tener que mantener hueso vestibular en la porción coronal y presenta unas ventajas muy interesantes: en primer lugar, que podemos iniciar nuestro fresado en el hueso malar y no en la cresta ósea; y después utilizar una fresa de corte lateral. Eso nos permite utilizar fresas más cortas y minimizar el riesgo de laceración del labio1, además de permitirnos ver todo el fresado y trayecto del implante hasta que se introduce su ápice en el malar. Por lo tanto, tendremos un implante sin riesgo a sufrir patología sinusal asociada al implante (posición extra sinusal), más fácil de colocar (protocolo de fresado más sencillo y con mayor visibilidad) y una emergencia protésica vestibular a la cresta. Lo cual, en un paciente con una gran reabsorción ósea, facilitará una mejor emergencia oclusal de la plataforma del implante. Sin embargo, esta posición extra sinusal de los implantes cigomáticos y sobre todo los casos con ausencia de hueso vestibular en su porción coronal; aumenta el riesgo de dehiscencia en los implantes1,12, 17,18 y empeora la estabilidad primaria del implante13. 

Se ha explicado anteriormente que la regeneración ósea podría ser la técnica de elección para casos de grandes reabsorciones, ya que devolvíamos volumen óseo previo a la atrofia, pero la imposibilidad de poner el implante simultáneo y la difícil provisionalización parecían contraindicar esta opción para la mayoría de los pacientes. Pero ¿y si se combina la colocación de implantes cigomáticos en una posición extra sinusal con una regeneración ósea guiada del implante cigomático que no está rodeada de hueso? En ese caso se pueden obtener los beneficios de una técnica de colocación del implante más sencilla, sin riesgo de patología sinusal y con un mayor control de la emergencia pudiéndose colocar más hacia vestibular de un hueso reabsorbido realizando simultáneamente un aumento de la cresta. De esta manera podemos mejorar la estabilidad de los tejidos alrededor de nuestros cigomáticos disminuyendo el riesgo de mucositis o dehiscencia a largo plazo. Además de poder ofrecer una restauración inmediata y fija a los pacientes, sin una prótesis removible sobre una zona regenerada, cosa que comprometería el éxito de la restauración final. Si además se quieren disminuir los riesgos postquirúrgicos de exposición del material regenerativo, podemos extraer las bolsas de Bichat manteniéndolas pediculadas y rotarlas hacia medial para cubrir la porción vestibular de nuestra regeneración. Suturándolas a la membrana regenerativa se conseguirá mantener el tejido graso en las posiciones más críticas y un engrosamiento del tejido blando en vestibular de la nueva cresta. 

De esta manera se conseguirá todavía más estabilizar el tejido periimplantario y aumentar el grosor de tejido blando en sentido horizontal, generando más volumen de mucosa. 

El tratamiento con un quadzygoma es un tratamiento descrito con una tasa de éxito muy elevada14, pero es conocido que se pierde estabilidad primaria en los implantes cigomáticos al no disponer de un anclaje coronal15,16,25,26. Es por eso que por biomecánica se deben ferulizar nuestros implantes, para disminuir el micro movimiento. Algo que también es fundamental para conseguir una estabilidad en el área regenerada. Por eso consideramos que la utilización de algún implante accesorio a un quadzygoma reducirá los cantilevers, disminuirá la cantidad de carga que soporta cada implante y modificará el vector de fuerza que reciben los implantes cigomáticos dejando de ser fuerzas tan laterales al comportarse más axiales17, 32,33,34. Estos implantes accesorios pueden ser implantes convencionales, cortos u otros implantes en arbotantes como implantes transnasales o pterigoideos. De esta manera incrementaremos la estabilidad primaria necesaria para la prótesis inmediata. Y se sabe que disminuyendo el micro movimiento de los implantes y tras un tiempo de osteointegración; se conseguirá una estabilidad secundaria a los 2-3 meses de la cirugía. Pero también, esta disminución del micro movimiento nos permitirá conseguir esta “estabilidad terciaria” en todo el trayecto del implante cigomático que no estaba recubierto por hueso y que hemos dejado enterrado bajo nuestra regeneración ósea guiada. De esta forma, el complejo biomecánico mejorará su distribución de cargas con el tiempo de maduración junto con el injerto colocado; consiguiendo reducir el estrés crestal.

Discusión 

Este estudio tiene relevancia científica y personal a la hora de revisar los fundamentos del implante cigomático, ya que ofrece una alternativa para algunas situaciones en las que la rehabilitación maxilofacial con implantes convencionales o injertos óseos no es una opción viable. En cuanto a la tasa de supervivencia de los implantes, varios autores han calculado la tasa de supervivencia acumulada (TSC) para evaluar la longevidad a largo plazo de los implantes cigomáticos. Varios estudios han informado una TSC alta, lo que hace que la rehabilitación de maxilares atróficos con implantes cigomáticos sea un procedimiento predecible y factible en comparación con otros procedimientos de 112 Tecno-Humanismo. Revista Científica Vol. 3, No. 3, Septiembre - noviembre 2023 Implantes cigomáticos, indicaciones, técnicas y resultados: Revisión de Literatura Marco Antonio Calle Zambrano rehabilitación, como los injertos interposicionales con osteotomía Le Fort I o colgajos libres de peroné (Aparicio et al 2014 a, b). Según un estudio de Aparicio et al (2008) que analizó 131 implantes cigomáticos, la TSC en un periodo de 5 años fue del 100%. En otro estudio de Aparicio et al (2014 a, b), con un seguimiento de10 años de 41 implantes cigomáticos y 131 implantes convencionales, se informó una TSC del 95,12% para los implantes cigomáticos. Esto también fue confirmado por la revisión de la literatura realizada por Chrcanovic et al (2016), quienes evaluaron 4.556 implantes cigomáticos, calculando una TSC de 95,21% durante un período de 12 años, con la mayoría de los fracasos ocurriendo dentro de los 6 meses posteriores a la instalación del implante. Goiato et al (2014), en una revisión de la literatura, mostró una TSC de 97,86% para 1.541 implantes cigomáticos, reportando 33 fracasos, causados por sinusitis, infecciones o errores quirúrgicos. Lombardo et al (2016) reportaron un estudio de 12 a 90 meses de seguimiento de 65 implantes cigomáticos, con una TSC de 98,5%, con solo 1 caso de fracaso del implante por falta de osteointegración. D’Agostino et al (2021) colocaron 116 implantes cigomáticos en 42 pacientes, reportando una TSA de 97,41%, recomendando este tratamiento como una opción predecible para maxilares con atrofia severa. 

De acuerdo con los resultados reportados en la literatura sobre la incidencia de sinusitis asociada a implantes cigomáticos, se discuten rangos entre 0 – 26,6%. Esta amplitud probablemente se deba a la falta de uniformidad en los criterios adoptados para la clasificación de la enfermedad nasosinusal. Otras dificultades en el análisis de estas complicaciones consisten en establecer una clara correlación entre la inflamación de los senos paranasales y los implantes cigomáticos, ya que muchos autores no reportaron condiciones clínicas y radiográficas preexistentes (Chrcanovic et al 2016). Aparicio et al (2014 a, b) evaluaron una serie consecutiva de 22 pacientes con un seguimiento mínimo de 10 años, rehabilitados con 41 implantes cigomáticos, todos los implantes colocados intrasinusalmente. Entre los diversos parámetros que se tuvieron en cuenta, se evaluó el grado de enfermedad sinusal postoperatoria mediante el Score de Lund-Mackay para los hallazgos radiográficos y el Cuestionario de Lanza-Kennedy para los hallazgos clínicos. En la evaluación radiológica, el 45,5% de los pacientes 113 “TecnoHumanismo” Revista Científica Vol. 3, No. 3, setiembre - noviembre 2023 Implantes cigomáticos, indicaciones, técnicas y resultados: Revisión de Literatura Marco Antonio Calle Zambrano presentó algún tipo de opacidad sinusal, mientras que el 9,1% refirió síntomas de sinusitis. D’Agostino et al (2016) analizaron la relación entre la inserción de implantes cigomáticos y los cambios radiológicos de los senos. En el preoperatorio, el 12,2% de los pacientes tenían un Lund Mackay Score mayor a 0, mientras que en la evaluación postoperatoria el índice aumentó al 46,3% de los pacientes. Según los autores, la instalación de implantes cigomáticos no parece estar asociada a complicaciones graves de los senos paranasales, pero, de todos modos, pueden presentarse alteraciones radiológicas asintomáticas de los senos paranasales en un número considerable de pacientes. En cuanto a los tejidos periimplantarios, Chrcanovic et al (2016) en su revisión bibliográfica, donde analizaron 68 estudios para un total de 4.556 implantes cigomáticos, la tasa de infección de tejidos blandos periimplantarios fue del 2%, de hecho, se detectaron 67 casos de infección encontrada alrededor de los implantes. 

Estos resultados son comparables con los datos obtenidos en la revisión sistemática propuesta por Molinero-Mourelle et al (2016), según la cual la prevalencia de esta complicación es del 4%. Maló et al (2015) realizaron un análisis de 352 pacientes, rehabilitados con 747 implantes cigomáticos, con un tiempo de seguimiento de 6 meses a 7 años: 54 implantes en 54 pacientes informaron patología periimplantaria (aumento de la profundidad de sondaje ≥4 mm, sangrado al sondaje y/o depósitos de placa, la situación se resolvió en 43 pacientes, 34 de ellos con tratamiento no quirúrgico con curetaje y colutorio de clorhexidina, en 4 casos con antibioticoterapia y en 5 casos con cirugía, y el problema no se resolvió en 11 pacientes.

Caso clínico 

Paciente mujer de 44 años edéntula completa superior y atrofia maxilar severa. Sin antecedentes patológicos de importancia. Intervenida bajo sedación intravenosa, donde se colocaron 4 implantes NobelZygoma™ 45° Ext Hex TiUltra™ RP + 2 Pterigoideos y 2 anteriores. También se colocó una matriz de hueso bovino desproteinizada creos™ xenogain junto con membrana reabsorbible de colágeno porcino creos™ xenoprotect. En este caso se colocaron sobre las membranas de colágeno, también ambas bolsas adiposas de Bichat y finalmente una carga inmediata atornillada a las 24 horas de la cirugía.

Conclusiones 

1) Después de largos años y de miles de ellos colocados y rehabilitados en boca, los implantes cigomáticos son una buena y predecible elección de tratamiento en edéntulos con grandes reabsorciones maxilares que requieran una provisionalización fija inmediata. 

2) El abordaje extrasinusal sin mantener hueso vestibular en la zona crestal simplifica el abordaje quirúrgico y evita las complicaciones sinusales más comunes de los tratamientos con implantes cigomáticos 

3) El posicionamiento más vestibular de la plataforma protésica de los cigomáticos junto a la colocación de implantes accesorios a los cigomáticos mejora la biomecánica del conjunto y por lo tanto la estabilidad protésica. 

4) La regeneración ósea guiada de la porción crestal del cigomático mejora la estabilidad del implante a medio-largo plazo y del tejido periimplantario a corto y largo plazo. Por tanto, se puede concluir que la sinusitis asociada a la colocación de implantes cigomáticos es una complicación frecuente y la técnica intrasinusal se encuentra más relacionada con su desarrollo. 

5) En cuanto a la prevención, se debe tener en cuenta que el tratamiento de la patología sinusal previa o la realización de antrostomía simultánea parecen reducir su aparición, sin embargo, se hacen necesarios más estudios que aporten datos más significativos para avalar este tipo de tratamiento.[...]

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También puede consultar el número 94 de DM El Dentista Moderno.