La literatura revisada resalta la controversia existente en relación con la efectividad y necesidad de la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de endocarditis infecciosa (EI). Este artículo resalta la importancia de que la comunidad odontológica tome conciencia del aumento en el número de microorganismos de la cavidad bucal resistentes a los antibióticos debido a la incorrecta indicación de profilaxis y a la confusión entre lo que es tratamiento y lo que es la profilaxis per se. Es por ello que los autores destacan que establecer claros criterios y abordar este tema es de gran relevancia y actualidad.
Autores: Dra. Ana Boquete Castro y Dr. Stevens Salva Sutherland
Introducción
El aumento de la esperanza de vida y la cronificación de algunas enfermedades hace que cada vez existan más pacientes con compromisos sistémicos que requieren tratamiento odontológico (1). A esto se suma un problema médico mundial, que es el aumento de la resistencia a los antibióticos, llegando a existir la posibilidad de que estos pierdan eficacia ante determinadas infecciones. Se calcula que cada año mueren unas 700.000 personas a nivel mundial y según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades, alrededor de 2.500 personas mueren cada año en España como resultado de infecciones con resistencia a los antimicrobianos. Se prevé que esta cifra aumentará hasta los 10 millones de muertes en todo el mundo en el año 2050 si no se toman medidas eficaces (2).
Por otra parte, cabe destacar que la cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas; Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus y Corynebacterium representan más del 80% de toda la flora oral ,y patologías comunes de la cavidad bucal como la periodontitis, cursan con presencia de bacterias como Porphyromonas gingivalis o Tanerella forsythia, lo que aumenta los marcadores proinflamatorios, pudiendo aumentar el riesgo de diseminación de dichas bacterias, lo que en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o prótesis articulares entre otros (1,3,4), puede desencadenar una endocarditis infecciosa (EI).
La EI es una patología poco frecuente que puede comprometer la vida del paciente (4,5) en la cual existe una infección del endocardio, particularmente de las válvulas cardiacas (4). Dicha infección puede ser causada por un amplio espectro de bacterias que acceden a la circulación sanguínea. La procedencia de esas bacterias puede ser diversa; si bien, existe una conocida relación entre los patógenos orales y la EI (3) según la cual, los microorganismos orales pueden migrar al organismo y adherirse a lesiones preexistentes. Esto puede ocurrir durante actos cotidianos como masticar o lavarse los dientes o tras un tratamiento odontológico (3, 6) si bien, los procedimientos dentales se consideran de bajo riesgo (1). (Figura 1)
Es por ello que se considera importante administrar profilaxis antibiótica en pacientes de riesgo previamente a aquellos procedimientos que puedan causar una bacteriemia secundaria al mismo (3,5). No solo los pacientes con antecedentes cardiovasculares son de riesgo elevado. Otras patologías como la anemia de células calciformes suponen un mayor riesgo de infecciones de origen dental que la población general, motivo por el cual se recomienda realizar profilaxis antibiótica en estos pacientes, antes de someterse a un tratamiento odontológico invasivo o quirúrgico (7).
La profilaxis antibiótica consiste en la administración de medicación antibiótica previa a ciertos tratamientos dentales, con el fin de evitar la propagación bacteriana a nivel sistémico y evitar complicaciones en pacientes médicamente comprometidos.
Las infecciones odontogénicas representan el 10% de las prescripciones antibióticas. A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de estas, llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento. (8)
Durante años, la Asociación Americana de Cardiología (AHA) ha recomendado la profilaxis antibiótica previa al tratamiento dental en pacientes con antecedentes de patología cardíaca (9) en los que se prevea daño o laceración de la mucosa, el tejido gingival o el área periapical del diente (6,10), como puede ser un raspado radicular o un tratamiento quirúrgico (5).
La profilaxis de EI es una intervención fundamentada sobre escasas pruebas (consenso de expertos: nivel de evidencia C) (11). Este hecho, unido al aumento de resistencias a los antibióticos, ha llevado a diversas asociaciones médicas a revisar sus indicaciones y limitar su uso a las siguientes dos situaciones (9):
1. Pacientes con alto riesgo de padecer EI.
2. Realización de un procedimiento considerado de alto riesgo de bacteriemia.
Las pautas de profilaxis antibiótica han sido ampliamente aplicadas a nivel mundial, sin embargo, la evidencia de su utilidad y eficacia se limita a estudios de casos y controles, no habiendo publicaciones de mayor rigor científico como ensayos clínicos aleatorizados (4). Dicho esto, existen resultados controvertidos acerca de la magnitud preventiva de EI que tiene la profilaxis antibiótica (5). Además, a pesar de ser un procedimiento bien conocido por los profesionales de la odontología ya desde sus años de estudiantes en la universidad, a menudo, se produce una deliberada prescripción de antibióticos en pacientes que realmente no la precisan.
La AHA, la Sociedad Europea de Cardiología y otras entidades científicas mundiales han publicado guías sobre las pautas de profilaxis antibiótica (9,12). Estas guías se actualizan periódicamente y pueden contener informaciones contradictorias, lo que puede generar confusión o dificultad en los profesionales a la hora de saber qué protocolo aplicar.
El objetivo de este artículo es exponer de manera concisa, clara y actualizada cuándo es necesaria y cómo ha de pautarse la profilaxis antibiótica para prevenir la EI derivada de un tratamiento dental, con el fin de hacer un uso adecuado de los antibióticos en la práctica clínica diaria.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en junio de 2023 en la base de datos pubmed para lo cual se empleó la siguiente estrategia de búsqueda: “Antibiotic Prophylaxis”[Mesh] AND “dental treatment”.
Se aplicó el filtro de máximo 5 años de antigüedad para las publicaciones consultadas. Además, se incluyó el criterio “idioma: inglés” como criterio de inclusión.
Así, los criterios de inclusión fueron:
• Artículos referentes a profilaxis antibiótica y su relación con el tratamiento odontológico y disponibles full-text.
• Artículos publicados en los últimos 5 años.
• Artículos publicados en inglés.
Por el contrario, los criterios de exclusión fueron los siguientes:
- Artículos no relacionados con el tema principal a tratar.
- Artículos con más de 5 años de antigüedad.
- Artículos publicados en un idioma diferente al inglés.
- Artículos no disponibles a texto completo.
Resultados
La búsqueda electrónica inicial al aplicar la estrategia de búsqueda proporcionó 132 resultados. Tras aplicar el criterio de antigüedad (5 años) se redujeron los resultados a 13. Se realizó entonces un screening de los abstract.
Uno de los artículos fue eliminado por no estar disponible para su consulta a texto completo.
Finalmente, 9 artículos se analizaron en profundidad para llevar a cabo el presente trabajo.
De acuerdo con la evidencia científica disponible, la indicación de profilaxis antibiótica se basará en dos criterios:
1. La existencia de una patología previa que implique un alto riesgo de padecer EI (Tabla 1).
2. El procedimiento a realizar (Tabla 2).
Flow chart de la estrategia de búsqueda y método de selección de artículos.
Las situaciones clínicas que propiciarían la indicación de profilaxis son (4,12-14):
• Historia de endocarditis infecciosa previa.
• Presencia de válvula cardíaca.
• Enfermedad cardiaca congénita cianótica.
• Trasplante cardiaco con regurgitación valvular por una válvula anormal.
• Alteración de válvula cardiaca con estenosis o regurgitación.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Enfermedad cardiaca estructural congénita reparada con algún material protético (excluye defecto aislado del septo atrial, septo ventricular reparado completamente o ductus arterioso reparado completamente).
Otros estudios aconsejan también el uso de profilaxis antibiótica, en pacientes con tetralogía de Fallot (15). En el caso de pacientes con inmunodeficiencias severas, la profilaxis antibiótica es necesaria pero además debe acompañarse de otras medidas preventivas adicionales, como el uso de inmunoglobulinas intravenosas (11); si bien, estos pacientes, por su alto riesgo de complicaciones infecciosas suelen tratarse a nivel hospitalario, no en la clínica odontológica habitual.
A continuación, se detalla la pauta antibiótica de profilaxis actualizada para el año 2023, tanto en adultos como en niños y las alternativas si no se dispone de la vía oral o si presenta alergia a la penicilina. Siempre debe usarse una dosis única previa al procedimiento.
Pautas de profilaxis (11):
Paciente sano y no alérgico:
• Adultos: Amoxicilina 2 gr oral 1 hora antes del procedimiento.
• Niño: Amoxicilina 50 mg/kg oral 1 hora antes del procedimiento.
Paciente sin posibilidad de usar vía oral:
• Adulto: ampicilina 2 gr IV/IM 30 min antes procedimiento
• Niño: ampicilina 50 mg/Kg IV/IM 30 min antes procedimiento.
Alérgicos a penicilina:
• Adulto: cefalexina 2 gr oral o clindamicina 600 mg oral 1 hora antes del procedimiento.
• Niño: cefalexina 50 mg/Kg vía oral o clindamicina 20 mg/Kg oral 1 hora antes del procedimiento.
También se ha descrito el uso de macrólidos:
- Azitromicina 500 mg 1 hora antes del procedimiento en niños 15 mg/kg;
- Claritromicina 500 mg 1 hora antes del procedimiento, en niños 15 mg/kg.
Discusión
La AHA recomienda considerar prescribir profilaxis antibiótica solo en aquellos casos en que se vaya a manipular el complejo dentogingival y se trate de pacientes con alto riesgo de complicaciones (6,9).
La prescripción de amoxicilina con ácido clavulánico no es recomendada por la AHA; su prescripción se considera una sobreprescripción innecesaria (9). En este sentido, Sharif et al. (10) analizaron durante 6 años a 210 pacientes con patología cardíaca de base que precisaban tratamiento dental. Los autores reportaron que se produjo una prescripción de amoxicilina con ácido clavulánico en el 34,7% de pacientes analizados, a pesar de no ser la pauta recomendada por la AHA. Los autores hacen énfasis en la necesidad de que los odontólogos conozcan las pautas y protocolos actualizados de prescripción de profilaxis antibiótica.
Otros autores llegan a afirmar que los dentistas se sienten más seguros prescribiendo antibióticos a pesar de no tener una evidencia científica sólida que lo apoye (5), sin embargo, esto conduce a un mal uso y abuso de los antibióticos que es clave aprender a limitar.
Hatz et al. (3) realizaron una revisión sistemática para actualizar la pauta de profilaxis antibiótica recomendada para prevenir EI en pacientes con alto riesgo cardiovascular que se sometían a tratamiento periodontal. Observaron que los pacientes con gingivitis y periodontitis tienen un espectro de microorganismos más amplio que los pacientes sanos, lo que, sumado al sangrado gingival existente, incrementaría las posibilidades de sufrir una bacteriemia (3).
Puesto que el espectro de microorganismos que puede haber a nivel de la cavidad oral hace que la profilaxis con amoxicilina puede resultar insuficiente como mecanismo preventivo, se recomienda aplicar otras medidas adicionales (3):
• Enjuagues regulares con clorhexidina 0,12% o povidona yodada 7,5%/10% (permiten reducir el recuento bacteriano hasta un 75%).
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