Rehabilitación de maxilar extremadamente atrófico: combinación de técnicas al servicio del paciente

Este caso clínico, galardonado en los Premios Sanitas Dental Star 2024 con el Premio al Mejor Caso Clínico Multidisciplinar en la categoría “Experta”, muestra la ayuda que supone la combinación de un abordaje multidisciplinar (cirujanos maxilofaciales, odontólogos e ingenieros biomédicos) junto a la utilización de las últimas novedades tecnológicas (cirugía ortognática virtual, cirugía guiada de colocación de implantes cigomáticos, elaboración de placas de osteosíntesis customizadas, navegación operatoria) en la solución de casos complejos.

Autor: Dr. Jorge Caubet

Presentación del caso clínico 

Presentamos el caso clínico de una paciente de 64 años de edad que acudió a nuestro centro con un problema dentofacial: una deformidad facial con hipoplasia maxilar a la que se añadía una atrofia maxilar extrema. Dichos problemas ocasionaban a la paciente una invalidez funcional debida a su mala alimentación, junto a un problema estético que generaba a su vez un problema psicológico de larga evolución. 

En la exploración física constatamos un grado severo de atrofia del maxilar superior, que dificultaba cada vez más la retención de sus prótesis removibles. A este problema se añadía una hipoplasia de dicho maxilar en sentido anteroposterior, que daba a la paciente una facies prognática y que impedía la correcta masticación (fig. 1-4). 

Se formó un equipo multidisciplinar formado por tres cirujanos maxilofaciales, dos prostodoncistas, un ortodoncista y un ingeniero biomédico, para analizar si era posible resolver los tres problemas: funcional, estético y psicológico en una única intervención.

Planificación quirúrgica 

Se confirmó el diagnóstico de atrofia extrema maxilar mediante CBCT (fig. 5) y se realizó un meticuloso estudio mediante tecnología 3D con simulación de todos los procedimientos (Mimics y 3-matic software, Materialise). Los archivos Dicom y STL se importaron al software de navegación (Elements software, Brainlab). 

En primer lugar, se valoró la posibilidad de una cirugía previa mandibular, colocando cuatro implantes, para tener una referencia de dimensión vertical con respecto al maxilar superior. Dicha intervención se realizó sin incidencias bajo anestesia local, dos meses antes de la cirugía maxilar. Para la intervención maxilar se realizó una simulación 3D en la que se realizaba, guiada por la prótesis que se consideró ideal, un avance del maxilar superior de 1 cm mediante una osteotomía de Lefort. En esta misma simulación, se diseñaron dos placas de osteosíntesis customizadas para fijar el maxilar superior en su nueva posición (fig. 6). Dichas placas, además, debían permitir la colocación de cuatro implantes cigomáticos en la misma intervención, sin colisionar con ellas, Dr. Jorge Caubet Biayna MD, PhD, FEBOMS, ITI Fellow Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (vía MIR) Hospital Universitario Son Dureta. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona. Fellow del European Board of Oral and Maxillofacial Surgery. Profesor colaborador del máster de Periodoncia e implantología. Facultad de odontología de la Universidad de Sevilla. Práctica privada en implantología y cirugía maxilofacial en Palma de Mallorca (Clínica GBCOM). para alcanzar una oclusión estable con los antagonistas mandibulares que habían sido colocados dos meses antes en la cirugía previa mandibular (fig. 7).

Por parte del equipo de prótesis, se realizó un estudio preoperatorio con un prototipado también con tecnología 3D (Exoplan, Exocad) para poder tener las emergencias de los implantes y preparar una prótesis de carga inmediata maxilar anclada en los cuatro implantes cigomáticos (fig. 8).

Los trayectos de los implantes cigomáticos fueron cargados en el software del navegador Brainlab para poder tenerlos disponibles en la pantalla del navegador durante la cirugía (fig. 9).

Cirugía 

El día 7 de julio de 2022 se realizó bajo anestesia general todo el plan de tratamiento descrito. Se realizó en primer lugar la osteotomía de Lefort con la utilización del bisturí piezoeléctrico, realizando un avance del maxilar superior de 1 cm que fue fijado con las dos placas de osteosíntesis customizadas. Con el maxilar superior estabilizado y avanzado, se colocaron cuatro implantes cigomáticos asistidos por navegación quirúrgica, confirmando unas trayectorias seguras y compatibles con la propuesta de prótesis inmediata (fig. 10-11). Se realizó escaneado postoperatorio inmediato y a las 24 horas se colocó la prótesis provisional fija sobre los cuatro implantes cigomáticos, siendo sustituida por la prótesis definitiva a los cuatro meses (fig. 12-13). 

Resultados, evolución y complicaciones 

La paciente fue dada de alta a las 24 horas de la intervención con muy buen estado general y con la prótesis maxilar superior de carga inmediata en oclusión con la arcada antagonista. 

La evolución postoperatoria fue excelente, siendo seguida de cerca por el equipo de cirujanos maxilofaciales y odontólogos. Se prestó especial atención a la dieta y parafunciones, para evitar complicaciones con la carga inmediata. 

A los cuatro meses se realizó el recambio de la prótesis provisional por una prótesis definitiva de circonio, en la que se tuvieron en cuenta las preferencias estéticas dentales de la paciente (fig. 14-17) En el momento actual, pasados dos años y tres meses de la intervención, no hemos observado ninguna complicación. La paciente ha sido informada desde el principio del tratamiento de la importancia y necesidad del mantenimiento, motivo por el cual acude con periodicidad de 6 meses al mismo. 

Discusión 

El defecto tridimensional maxilar que presentaba la paciente suponía un reto desde el punto de vista reconstructivo y rehabilitador.[...]

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También puede consultar el número 91 de DM El Dentista Moderno.