La regeneración maxilar completa: una alternativa a los maxilares atróficos

El edentulismo total es una situación frecuente en la práctica clínica. La demanda de estos tratamientos a su vez ha aumentado una media del 8% anual en los últimos 20 años. Al ser pacientes con edad avanzada y evolución del edentulismo, muchos de estos casos se asocian a atrofias severas maxilares con la imposibilidad de poner implantes de manera convencional. En este caso clínico realizaremos un abordaje regenerativo del mismo.

Autor: Dr. Luís García Marí

Introducción

En los países occidentales, aproximadamente el 7,5% de los mayores de 65 años son edéntulos totales. Por características de edad (enfermedades sistémicas concomitantes, degeneración muscular y ósea, artrosis...) y evolución del edentulismo a largo plazo, suele tratarse de casos con atrofias severas que requieren de técnicas no convencionales para ser llevados a cabo.

De esta forma, existen diferentes alternativas para su resolución como pueden ser los implantes cigomáticos, customizados o la regeneración ósea. Elegir uno u otro dependerá de varios factores para tener en cuenta. Así deberemos considerar los siguientes aspectos para decantarnos entre uno y otro tratamiento:

1) Historia clínica del paciente: en los que valoraremos las enfermedades sistémicas, edad, hábitos, historial dental (¿cómo perdió los dientes?) y expectativas del paciente.

2) Exploración clínica intra y extraoral: Síndrome de Kelly presente, reabsorción anterior de los planos del espacio, anchura del paladar, presencia de dientes inferiores y perfil facial.

3) Exploración radiográfica: neumatización de los senos, grosor cortical, fosas nasales, lesiones infecciosas, ostium cerrado y anchura del conducto nasopalatino.

Diagnóstico y planificación

En casos de regeneración maxilar completa debemos destacar dos factores fundamentales en la historia clínica del paciente. Por un lado, las enfermedades sistémicas del paciente y, por otro, los hábitos. Así por ejemplo tenemos que catalogar como contraindicación absoluta el tabaco o radioterapia de cabeza y cuello en los últimos 5 años. Una contraindicación relativa sería la diabetes, sinusitis o enfermedades del colágeno. Las contraindicaciones relativas nos obligan a usar unas técnicas o materiales distintos para cada caso.

Por su parte, una exploración clínica exhaustiva nos permite elegir la técnica más adecuada para cada caso. Un síndrome de Kelly con reabsorción de la zona anterior nos llevará a usar membranas o sistemas con refuerzo de titanio para contrarrestar las fuerzas nocivas en la zona anterior. En el caso a tratar se observa una correcta altura anterior sin reabsorción de la premaxila suficiente para poner implantes en altura. (Figuras 1 y 2).

Por lo tanto, podremos usar membranas sin refuerzo de titanio tipo nativa (creos™ xenoprotect).

Con respecto al perfil facial, se debe ver el grado de reabsorción del paciente. Un perfil con mucha reabsorción precisa de algún tipo de regeneración para ganar volumen si queremos una prótesis estable en el tiempo y fija. En este caso hay una gran pérdida de volumen maxilar con inclinación de la nariz hacia abajo y cambio del plano oclusal (Figura 18). Esto nos decanta por una cirugía regenerativa en anchura anterior para mejorar la emergencia de la prótesis y la estética final. Podremos optar por ganar tejido blando con materiales sustitutivos (creos™ mucogain) o con regeneración ósea guiada con mezcla de hueso autólogo y xenoinjerto (creos™ xenogain).

La exploración radiográfica es fundamental no sólo para el diagnóstico del caso, sino para la planificación del mismo. Lo primero que deberemos valorar es si los senos maxilares están neumatizados y hasta qué punto lo están. En caso de elevación de seno deberemos descartar que el ostium esté obliterado o no, pues es causa de complicaciones postoperatorias o incluso una contraindicación absoluta si se acompaña de un engrosamiento anómalo de la membrana sinusal.

Se ha demostrado de la misma forma, que la anatomía del seno, grosor y calidad del hueso remanente influye en el tiempo y calidad de la formación ósea1. Así un seno sin altura ósea, ancho y de paredes sin hueso esponjoso, tendrá peores resultados y mayores tiempos de maduración. Deberemos tenerlo en cuenta para el abordaje que realicemos del caso como explicaremos posteriormente. En el caso que exponemos, se observó un seno con escaso hueso esponjoso, nula altura ósea y ancho en sentido vestíbulo palatino. La peor situación posible (Figura 3).

Si bien la altura en la zona anterior premaxila es suficiente, la anchura previa era de menos de 2 mm con un hueso bastante cortical (Figura 4). Por lo que deberemos valorar una mezcla con gran componente de hueso autólogo.

La medición del CBCT con modelos mediante el software DTX nos permite saber el tamaño de las membranas previamente a la cirugía (3 membranas 30*40).

Cirugía regenerativa

Realizaremos una incisión a espesor total hasta distal de lo que serían los segundos molares con descargas largas. Es importante resaltar la necesidad del despegamiento meticuloso del colgajo para evitar desgarros que influyen en el sangrado intraoperatorio y en la inflamación y molestias postoperatorias. Debemos hacer especial mención al manejo del nasopalatino. El mantenimiento de éste ha dado mejores resultados en regeneraciones anteriores y en sensaciones posteriores de los pacientes2. La lateralización del paquete vasculo-nervioso nasopalatino es, por tanto, aconsejable (Figura 5).

Una vez expuesto todo el tejido observamos zonas con grosores de 2 mm o incluso menos (Figura 6).

La primera maniobra que realizaremos es la elevación de seno maxilar. La mayor modificación que aplicamos en esta técnica es la posición de la ventana y cómo acceder al seno. Accederemos al seno con rascadores óseos situándonos más en la zona anterior del mismo con un abordaje por la zona canina (posible en casos de neumatización extrema) (Figura 7).

El motivo de este protocolo es doble: por un lado, obtenemos hueso autólogo que usaremos en la regeneración en anchura anterior (necesario por la gran corticalización de esa zona) y por otro evitamos el gran problema anatómico anteriormente mencionado (seno ancho, con paredes finas, sin altura ósea). De esta forma podremos rellenar el seno con material 100% xenoinjerto creos™ xenogain y reservar el hueso autólogo para zonas con más demandas. Así el biomaterial estará completamente rodeado por paredes óseas (la membrana sinusal tiene esta característica) con lo que reduciremos el tiempo de regeneración y las complicaciones posibles. Se sabe que un seno relleno en su totalidad con biomaterial es totalmente viable3,4. Dentro del seno y en la zona unida a la membrana optamos por poner una membrana creos™ xenoprotect para evitar posibles roturas por la gran compresión que realizamos (Figura 8).

El siguiente paso por realizar es la regeneración en anchura del maxilar completo de lado a lado. Para ello usaremos membranas tipo nativo (creos™ xenoprotect) para técnica compresiva5,6. Usaremos para la sujeción de la misma chincheta por palatino. Posteriormente rellenaremos el defecto con mezcla autólogo con xenoinjerto. Cerraremos por vestibular con tornillos para evitar la perforación de la membrana con el martillazo de la chincheta (complicación muy frecuente) (Figura 9) y así uniremos todas las membranas quedando una estructura completa comprimida (Figura 10).

El cierre del colgajo se realizará una vez hagamos una preparación en el periostio para obtener un colgajo libre de tensión. Los puntos serán PTFE de 4o, colchoneros y simples. Un control radiográfico temprano será necesario para comprobar que el material no se ha desplazado (Figura 11).[...]

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(artículo patrocinado by Nobel Biocare)

También puede consultar el número 88 de DM El Dentista Moderno.