Colgajo desplazado lateral y avanzado coronal con injerto de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones unitarias profundas en el quinto sextante

A lo largo de este artículo se presentan tres casos clínicos de recesiones gingivales unitarias profundas (mayores de 5 mm) en el quinto sextante tratadas mediante la técnica del colgajo desplazado lateral y avanzado coronal con injerto de tejido conectivo, obteniéndose un cubrimiento radicular completo, lo que sugiere la efectividad de esta técnica para situaciones clínicas similares.

Autores: Dres. Rafael Naranjo, Josune Antía, Bettina Alonso y José Luis Fernández.

Introducción

Las recesiones gingivales (RG), entendidas como una deformidad mucogingival que provoca la migración apical del margen gingival respecto a la unión amelocementaria (LAC) que expone la superficie radicular al medio oral con pérdida de inserción (Cortellini y Bissada 2018), son entidades clínicas frecuentes, de hecho, el 84,6 % de la población entre 35-65 años presenta al menos una recesión (Sarfati y cols. 2010) y el 91,63 % de la población presenta recesiones mayores o iguales a 1 mm (Romandini y cols. 2020).

En la literatura clásica se han expuesto diversas consideraciones sobre el concepto de “recesión profunda”, no existiendo un criterio unitario sobre el mismo. Así, se ha considerado recesión profunda, aplicando un criterio puramente morfológico (Sullivan y Atkins 1968), aquella mayor o igual a 3 mm (Zucchelli y cols. 2014), mayor o igual a 4 mm (Richardson y cols. 2015), o mayor o igual a 5 mm (Bouchard y cols. 2001). Además de no existir uniformidad a la hora de definir “recesión profunda”, tampoco disponemos de suficiente fuerza de evidencia que nos permita seleccionar la técnica más adecuada y predecible para su tratamiento.

También, debemos tener en cuenta que, a nivel mandibular, y especialmente en el quinto sextante, se presentan condiciones mucogingivales frecuentes y estas circunstancias las hacen diferir de aquellas recesiones que se producen en sectores estéticos. Así, en el quinto sextante las recesiones suelen ir acompañadas de:

- Frenillos de inserción alta que condicionan la técnica y el resultado (de Sanctis y Zucchelli 1996).

- Escasa o nula profundidad de vestíbulo.

- Presencia de un fenotipo/biotipo fino. A nivel del incisivo inferior el grosor medio de la encía es el más fino de la cavidad oral, con 0,65 mm de media (Müller y cols. 2000).

- Presencia de malposición dentaria (rotación/vestibulización).

- Escasa dimensión de las papilas por la proximidad radicular y, en numerosas ocasiones, pérdida del tip de la papila con disminución de la altura papilar, circunstancia que influye negativamente en la obtención de un cubrimiento radicular completo (CRC) (Aroca y cols. 2018).

- Bordes o límites de la recesión friables y/o edematosos por la inflamación crónica debido a la molestia que le supone al paciente el mantener una correcta higiene oral.

- Suelen tener relación importante con tratamientos de ortodoncia: o bien acontecen tras un tratamiento ortodóncico (más frecuente) o es necesario su tratamiento previamente a la ortodoncia.

- Suelen ser recesiones que condicionan el pronóstico ya que, muy a menudo, conllevan una importante pérdida de inserción (recesiones anchas y profundas) y dificultan la higiene del paciente.

En cuanto a las necesidades del tratamiento, sabemos que aquellas recesiones no tratadas en individuos con un nivel de higiene adecuado, pero no óptimo, tienen una tendencia a progresar con el paso del tiempo (Agudio 2009, 2016), encontrándose una probabilidad de un 78 % (Chambrone 2016) de progresión, siendo más susceptibles aquellas localizaciones con escasa cantidad de encía queratinizada (EQ) en altura y anchura.

Actualmente, en el tratamiento de las recesiones unitarias profundas en el quinto sextante se preconizan dos técnicas quirúrgicas, que son:

- Túnel lateral cerrado (Sculean y Allen 2018), con unos resultados de CRC del 70,83 % a los 2 meses y cubrimiento radicular (CR) del 79 al 90 %.

- Colgajo de avance coronal con injerto de tejido conectivo (Stefanini y cols. 2021; Zucchelli y cols. 2014) con un CRC al año del 90 % y un CR de un 98,3 %.

No existe evidencia suficiente que demuestre la superioridad en cuanto a resultados de cubrimiento de ninguna de las técnicas anteriormente mencionadas; por lo tanto, no podemos aceptar actualmente un gold standard aplicable al tratamiento de estas situaciones mucogingivales. Es por ello por lo que nosotros proponemos, siempre que existan al menos 4 mm de altura de encía queratinizada en el diente vecino, el colgajo desplazado lateral y avanzado coronal (Zucchelli y cols. 2004) con injerto de tejido conectivo, tanto en recesiones RT1 como RT2 como una alternativa terapéutica a tener en cuenta. Cabe destacar que se realiza una ligera modificación de la técnica original, pues se incluye un injerto de tejido conectivo palatino (ITC) de suficiente tamaño para ser introducido en un túnel/sobre creado en el diente vecino a la recesión, además de posicionarse sobre la raíz del diente afecto con la recesión. De este modo, se mejora la vascularización del injerto además de aumentar el grosor de la EQ en el diente adyacente, que al tratarse de un incisivo inferior suele ser considerablemente fina.

A continuación, se presentan tres casos clínicos de recesiones unitarias profundas (mayores

de 5 mm) en incisivos inferiores tratadas con la técnica del colgajo desplazado lateral y avanzado

coronal con injerto de tejido conectivo (ITC) con esta ligera modificación.

Presentación de los casos clínicos

Caso clínico 1

Problema de la paciente

Una mujer de 29 años acude a nuestra consulta referida por su ortodoncista, ya que, en una revisión tras 5 años de haber finalizado su tratamiento ortodóncico, presenta una importante RG a nivel del diente 4.1. No refiere antecedentes médicos de interés y la paciente no es fumadora.

Diagnóstico

El examen clínico periodontal nos revela la presencia de una RG profunda RT2 a nivel de 4.1 (Figura 1) de 8 mm de profundidad (Figura 7) y 3 mm de anchura (Figura 8). En las Figuras 2, 3, 4, 5 y 6 se comprueba la ausencia total de encía queratinizada (EQ) a ese nivel con una nula profundidad de vestíbulo, una gran prominencia radicular (diente muy vestibulizado por el tratamiento ortodóncico previo), y con un fenotipo periodontal fino. En la Figura 9 se observa la pérdida de altura papilar tanto mesial como distal. También, se puede comprobar la banda suficiente de EQ (más de 4 mm) en el diente 4.2, que servirá como área donante del colgajo.

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento en esta situación clínica ha sido:

 Obtener un cubrimiento radicular completo y, por tanto, una ganancia de inserción clínica, mejorando así el pronóstico periodontal.

 Aumentar la banda de EQ en anchura y grosor, facilitando así la higiene por parte de la paciente.

Factores modificadores

La paciente fue instruida en técnicas de higiene oral, así como en la conveniencia de realizarse un retratamiento ortodóncico para alinear y nivelar adecuadamente el diente.

La paciente se negó a realizarse un nuevo tratamiento ortodóncico, por lo que la excesiva vestibulización del diente no podrá ser corregida.

Plan de tratamiento

Bajo anestesia local se procede a realizar el diseño del colgajo avanzado coronal y desplazado lateral con una hoja de bisturí del 15-C. Se comienza realizando una incisión en “V” de vértice apical, a 3 mm del margen mesial y distal de la recesión (Figuras 10 y 11). Se delimita así un pequeño triángulo de tejido (mucosa alveolar) que es eliminado.

Es importante profundizar suficientemente en el fondo de vestíbulo con las incisiones convergentes para así poder desplazar posteriormente el colgajo. En la Figura 12 se observa cómo se termina de diseñar el colgajo, con una incisión festoneada paralela a 2 mm del margen gingival del diente vecino 4.2, y en el extremo distal de esta se inicia una nueva incisión a fondo de vestíbulo. Se deben respetar siempre al menos 2 mm de EQ en el diente vecino, en este caso el 4.2. Es muy importante que esta última incisión a fondo de vestíbulo sea paralela a la incisión más próxima que delimita la “V” sobre la raíz, pues ello nos permitirá posteriormente desplazar el colgajo más fácilmente. En la Figura 13 se observa cómo se levanta un colgajo a espesor total, incluyendo periostio, en la extensión que vaya a descansar sobre la raíz denudada (la extensión del espesor total debe ser al menos la misma que la profundidad de la recesión, para garantizar el mayor grosor posible de colgajo sobre la raíz denudada). Este colgajo se continúa a espesor parcial, más profundo al principio y más superficial a medida que profundizamos en el fondo de vestíbulo, pues este espesor parcial superficial será lo que nos permitirá desplazar el colgajo libre de tensión en la dirección deseada (Figura 14). Posteriormente, se acondiciona la raíz realizando un raspadoalisado con una microcureta. Es importante realizar el raspado-alisado radicular tan solo de la porción de la raíz que ha estado expuesta a la cavidad oral y, por tanto, contaminada, respetando la porción de raíz no expuesta, pues contiene fibras del ligamento periodontal que no deben ser eliminadas (Figura 15). Se tuneliza la encía en el diente vecino 4.2 con un microesclerotomo (Figura 16) para poder introducir a continuación el injerto de tejido conectivo palatino. Las papilas mesial y distal deben ser desepitelizadas (Figuras 17 y 18) para posteriormente albergar los vértices oclusales del colgajo. El injerto de tejido conectivo se introduce en el túnel realizado mediante un punto de colchonero vertical con una sutura reabsorbible de 6 ceros (Figuras 19 y 20), y también se sutura con puntos simples en sus vértices mesio-coronal y mesio-apical a la EQ de la zona. El colgajo se desplaza lateralmente y se avanza coronalmente y se sutura mediante un punto suspensorio a nivel de las papilas y puntos simples en el aspecto distal del colgajo (Figura 21).

A la paciente se le dieron las instrucciones posquirúrgicas, con toma de antiinflamatorios no esteroideos pautados cada 8 horas mientras presente molestias, enjuagues con colutorios de digluconato de clorhexidina al 0,12 % y ausencia de cepillado en la zona durante al menos 14 días. Además, se le instruye en la importancia de mantener un reposo relativo de la zona, evitando cualquier actividad física exigente o violenta hasta la retirada de las suturas.

Las suturas se retiraron a los 14 días, realizándose una tartrectomía supragingival.

Pronóstico

Al año de la intervención podemos observar el resultado obtenido en cuanto al cubrimiento radicular completo y el aumento considerable de la banda de EQ (Figuras 22, 23, 24, 25, 26 y 27). [...]

Descargar artículo completo

También puede consultar el número 82 de DM El Dentista Moderno