Figura 1. Cuadro clínico y radiográfico mediante CBCT en la primera visita: a) corte sagital del diente 2.2. donde se observa una gran lesión radiolúcida que ha destruido por completo la cortical palatina; b) corte coronal donde apreciamos la extensión de la lesión desde el 2.1 al 2.3; c) Rx intraoral; d) Visión clínica de la arcada superior donde se observa un abultamiento en la concavidad del paladar en el lado izquierdo; e) reconstrucción en 3D del 2º cuadrante apreciando la extensión de la lesión.
A lo largo de este caso, los autores concluyen que el correcto diagnóstico, el uso del microscopio y la constante actualización en Endodoncia permiten un abordaje conservador en grandes lesiones de origen endodóntico, permitiendo mantener dientes y recuperar el hueso perdido. Además, destacan que la Endodoncia es la mejor opción para restablecer la biología y función dental.
Autores: Dr. Antonio Jesús Conde Villar, Dra. Regia Vázquez Camacho y Dr. Roberto Estévez Luaña
Introducción
El tratamiento de conductos radiculares comprende una serie de procedimientos diseñados para preservar o recuperar la salud de los tejidos perirradiculares (Siqueira, 2001). Para conseguir este objetivo, el conducto radicular debe desbridarse siguiendo pasos mecánicos específicos: la conformación, la desinfección del sistema de conductos radiculares y el sellado tridimensional del mismo (Löst, 2006).
Según la literatura disponible, el tratamiento endodóntico tiene una alta predictibilidad, y el éxito del tratamiento primario oscila entre el 86% y el 98% (Kang y cols. 2015; Oltra y cols. 2017; Al-Dahman & Al-Omari 2021; Rajda Mileti y Barši, 2021). La persistencia o aparición de signos y síntomas después del tratamiento primario pueden plantear la necesidad de un retratamiento endodóntico (Martins y cols. 2017a), de hecho, la evidencia científica respalda la idea de que la mayoría de los fracasos en la terapia endodóntica son causados por microorganismos involucrados en infecciones tanto intraradiculares como extraradiculares. Las principales causas de fracaso en los tratamientos endodónticos son el control inadecuado de la asepsia y la omisión de conductos; una instrumentación inadecuada; los errores y las complicaciones durante el tratamiento como perforaciones, instrumentos separados, obturaciones sub o sobreextendidas; y microfiltraciones de las restauraciones temporales o definitivas (Siqueira 2001; Oltra y cols. 2017).
Clásicamente cuando llegan pacientes con grandes lesiones a la consulta dental se suele escuchar erróneamente por parte de algunos profesionales la palabra quiste o granuloma… pero lo correcto sería hablar de área radiolúcida, ya que no podemos afirmarlo sin un estudio de anatomía patológica.
El correcto diagnóstico, el uso del microscopio y la constante actualización en Endodoncia permiten un abordaje conservador en grandes lesiones de origen endodóntico, permitiendo mantener dientes y recuperar el hueso perdido
Anteriormente, con el empleo de radiografía en dos dimensiones, teníamos ciertas limitaciones en el diagnóstico. La utilización de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) nos ayuda a la toma de decisiones y el protocolo de trabajo a seguir (Cotton y cols. 2007). El escaneado tridimensional nos permite apreciar la raíz, la lesión y la anatomía adyacente. La verdadera naturaleza de la lesión puede ser observada, incluyendo la presencia o no de perforaciones, permitiendo una buena planificación del tratamiento (Venskutonis y cols. 2014). En este caso clínico que presentamos nos enfrentamos a una gran lesión tratada de manera ortógrada con la ayuda de la CBCT y la magnificación para el diagnóstico y manejo del caso.
Descripción del caso
Se presentó a la clínica dental una paciente derivada de 54 años, fumadora, sin antecedentes de interés que presentaba dolor y malestar general. La mujer nos informa literalmente que: “no podía comer porque los alimentos le chocaban contra un bulto en el paladar y que a su vez lo notaba blando y diferente”.
Como dato relevante para entender como se llegóa esta situación es que la paciente cada vez que notaba ese “flemón” se automedicaba repetidas ocasiones con Augmentine 875 mg (1-1-1) durante una semana hasta que se le reducía. Esta maniobra la estuvo repitiendo varios años.
El tratamiento que le habia planteado en otras consultas fue quistectomía, regeneración ósea avanzada con técnica de Khoury para posteriormente, en caso de éxito, colocar un implante. En caso de que no funcionara un puente tipo Maryland o una prótesis parcial removible.
Es por ello que la paciente fue derivada por un colaborador nuestro para pedir una segunda valoración.
Ante las pruebas diagnósticas radiográficas y clínicas podemos observar en la (Figura 1) que se trata de una gran lesión que se extiende desde el diente 2.1 hasta el 2.3 perdiendo toda la cortical palatina:
2.1: diente previamente tratado hace 4 años.
2.2 vitalidad negativa y percusión positiva aumentada.
2.3: vitalidad positiva normal.
La movilidad era de grado I y el sondaje periodontal en todos esos dientes, con bolsas de 3-4 mm siendo más profundo en distopalatino 5mm del diente 2.2. sin existir sondaje puntual. El diagnóstico siguiendo la clasificación establecida por la Asociación Americana de Endodoncia en el 2009 fue de necrosis pulpar con abceso apical agudo en el 2.2.
Figura 2. Dos sesiones de tratamiento por exudado: a y b) situación inicial; c) surco de desarrollo en distal de 2.2; d) supuración retrógrada a través del conducto una vez que presionamos el abceso con el dedo por dentro del paladar (maniobra que repetimos durante dos citas); e) aspiración con microcánula de diámetro 0.35 mm Capillary tips (Ultradent) durante dos sesiones; f) colocación de medicación intraconducto (hidróxido de calcio puro) en cada cita.
La etiología pudo ser combinada por un inicio el surco de desarrollo que se encuentra en el cingulo (Figura 2 c,e) y posteriormente por una obturación cercana.
El tratamiento establecido fue comenzar por la necropulpectomía del 2.2. y posteriormente realizar el retratamiento del 2.1:
Necropulpectomía 2.2.: se realizóbajo magnificación (OPMI pico Dental Microscope; Carl Zeiss, Oberkochen, Germany) en 3 sesiones de 90 minutos debido al continuo exudado de la lesión.
Comenzamos por la apertura y establecimos la longitud de trabajo de 22 mm con una lima del lima 10 K y instrumentamos hasta 25.06 de Race (Fkg Dentaire, La ChauxdeFonds, Switzerland) irrigando con NaOCl (Dentaflux, Madrid, Spain) a 2 mm de L.T. como medida de seguridad.
Para el drenaje utilizamos una microcánula 0,35 mm “capillary tip“ (Ultradent…) conectada al aspirador del sillón dental. Para vaciar la mayor parte del exudado presionamos el abceso con el dedo por dentro del paladar (maniobra que repetimos durante dos citas) (Figura 2).
Entre citas empleamos hidróxido de calcio (Calcicur, Voco, Cuxhaven, Alemania) como medicamento antimicrobiano.
En la tercera sesión ya no había drenaje y por lo tanto realizamos protocolo de irrigación final NaOCL-EDTA-NaOCL activado con la lima Xp-Finisher (Fkg Dentaire, La ChauxdeFonds, Switzerland) de diámetro 25 sin conicidad, a una velocidad 1000 rpm y torque de 1Nw. Se procede al secado intraconducto con puntas de papel del número 25 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Se utilizó como cemento sellador AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) con el cono maestro calibrado (25.06), realizando condensación vertical en el tercio apical, con la unidad alpha del sistema B&L (B&L Biotech, Fairfax, Estados Unidos) (Figura 3).
Figura 3. Tercera cita: a-b-c) finalización de la necropulpectomía 2.2; d-e-f) retratamiento del diente 2.1; g-h) visión cínica y radiográfica tras realizar endodoncia 2.2 y retratamiento 2.1.
En esta misma cita realizamos el retratamiento 2.1 de manera preventiva ya que estaba subobturado y el ápice estaba englobado en la lesión. Utilizamos Xp Shaper (Fkg Dentaire, La ChauxdeFonds, Switzerland) para remover la gutapercha contaminada y empleamos el mismo protocolo de desinfección y obturación que empleamos con el diente 2.2. (Figura 3).
A la paciente fuimos haciendo revisiones anualmente hasta llegar a la última que tenemos a 5 años (Figura 4). Como se puede observar en la figura 4 estamos ante un éxito clínico y radiográfico, donde la paciente pudo recuperar la arquitectura, dureza y función del paladar además de la regeneración ósea. Explicar que, ante una destrucción vascular y sensorial de todo el paquete que rodeaba al diente 2.2, siempre queda un tejido cicatricial que no se consigue regenerar (Figura 4f). [...]
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