Este caso clínico del Dr. Antonio Nobili fue galardonado en los Premios Sanitas Dental Star 2022 con el Premio al Mejor Caso Clínico Multidisciplinar en la categoría “Experta”. FOTO: Sanitas Dental Star
Este caso clínico, que fue galardonado en los Premios Sanitas Dental Star 2022 con el Premio al Mejor Caso Clínico Multidisciplinar en la categoría “Experta”, aborda los exitosos resultados de un tratamiento multidisciplinar de un paciente con periodontitis estadio III grado C, combinando un tratamiento periodontal regenerativo con una adecuada terapia de mantenimiento periodontal y un tratamiento ortodóntico temprano sin detrimento de la estabilidad periodontal. Como resultado se mejoró la función masticatoria y la estética, además de detener la enfermedad periodontal.
Autor: Dr. Antonio Nobili
Presentación del caso clínico
Se presenta el caso de un paciente varón de 37 años, sin ninguna patología sistémica a destacar y fumador de más de 20 cigarrillos diarios. El motivo de su visita a la clínica universitaria fue la búsqueda de una mejora de su sonrisa mediante un blanqueamiento dental. Tras una exploración clínica y radiológica, se diagnosticó al paciente con “Periodontitis estadio III generalizado, grado C.” (Papapanou & Sanz 2018), bajo riesgo de caries y maloclusión bilateral con mordida cruzada canina.
Como se observa en la vista general, existe una integridad dental en ambas arcadas, inflamación gingival severa y tinciones con de posible origen tabáquico. (Figura 1)
Con más detalle, en la vista por sextantes se aprecia un resto radicular en posición 15, recesiones gingivales vestibulares de hasta 3 mm en la cara vestibular del segundo y tercer sextante y presencia de terceros molares erupcionados en el maxilar superior. (Figura 2 y 3)
En la vista palatina podemos apreciar una tinción más pronunciada de las superficies radiculares, en comparación con las caras bucales.
En el periodontograma inicial (Figura 4), se puede observar cómo todos los dientes superiores presentaban una pérdida de inserción clínica avanzada con valores de hasta 9 mm. Todos los molares superiores presentaban afectación de la furca grado 1 o 2 con movilidad dentaria grado II para ambos segundos molares maxilares.
En la arcada inferior (Figura 5), el cuarto y sexto sextante presentan PS de hasta 10 mm mientras que en el 5 sextante no superan los 5mm. El segundo molar inferior izquierdo presenta signos de supuración positivos y movilidad grado 3. De manera similar, el segundo molar derecho presenta movilidad de grado 2 y lesión de furca grado 3. El canino inferior izquierdo es el diente del quinto sextante con mayor profundidad de sondaje siento esta de 9mm y estando acompañada de supuración.
En esta primera visita, el paciente presenta un índice de placa del 96% y de sangrado del 89%.
Examen radiográfico
La ortopantomografía (Figura 6) revela una pérdida ósea horizontal generalizada superior a 2/3 de la longitud de todos los dientes en ambas arcadas.
Figura 7.
El análisis detallado de la serie periapical (Figura 7) muestra imágenes compatibles con defectos intraóseos en el diente 47 e incisivos superiores. Los molares inferiores, presentan imágenes compatibles con afectación de la furca; y los dientes 36 y 37 presentan una imagen compatible con una lesión periapical.
El análisis microbiológico no muestra porcentajes elevados de Porphyromonas gingivalis y de Tannerella forsythia, siendo estas de 17,81% y 10,96% respectivamente.
Análisis dental
Hay ausencia de los terceros molares inferiores, obturaciones de composites presentes en los molares superiores e inferiores, el 15 y el 36 con vitalidad negativa. Pasando al análisis oclusal, una clase II molar y clase I canina en el lado derecho y superclase I molar y clase II canina en el lado izquierdo. Una sobremordida que refleja los valores normales (<1/3), y un resalte de 2,5mm. (Figura 8 y 9)
Diagnóstico periodontal
Se clasificó al paciente siguiendo la última clasificación propuesta por la Federación europea y americana de periodoncia “Periodontitis estadio III grado C”, con una lesión endoperiodontal de grado 3 sin daño radicular y un absceso periodontal en paciente con periodontitis (sin tratamiento previo) en el diente 37.
La secuencia de tratamiento periodontal se llevó a cabo siguiendo la guía de práctica clínica para el tratamiento de estadios I y III (Sanz y cols. en 2020).
Durante el paso I, se persigue un cambio motivacional y de hábitos por parte del paciente para eliminar el biofilm dental supragingival y controlar sus factores de riesgo.
El control de biofilm supragingival se obtuvo mediante un cepillo de dientes eléctrico y la explicación de técnicas de higiene oral en las que se incluye la higiene oral interproximal. Para el control de los factores de riesgo, se realizó el test de Fageström que dio como resultado una alta dependencia a la nicotina. No obstante, tras explicar los riesgos que ocasionaba el tabaco y las consecuencias a nivel sistémico y oral el paciente estaba muy motivado para dejar de fumar.
A continuación, en el paso II, se persiguió el control del cálculo y del biofilm subgingival. En este caso, se consiguió mediante instrumentación subgingival (por cuadrantes) junto con la extracción de dientes con un pronóstico desfavorable (hopeless) o estratégicamente sin motivo para ser mantenidos como son 18, 28 y 37.
De forma coadyuvante a el raspado y alisado radicular, se prescribieron agentes químicos, (CHX 0,12% + CPC 0,05%), dos veces al día durante 1 minuto por 14 días. (Herrera 2003)
Una vez completado el desbridamiento, y tras el análisis microbiano, se administraron antibióticos sistémicos (Metronidazol 500mg x8h x7 días) como tratamiento coadyuvante. (Herrera y cols. 2002; Herrera y cols. 2008).
Por último, se realizó un retratamiento de conductos en el diente 36 para resolver su patología periapical.
Ocho semanas más tarde se llevó a cabo la reevaluación periodontal.
Se puede observar cómo hemos alcanzado un excelente control de placa por parte del paciente y una reducción generalizada de la inflamación gingival. (Figura 10, 11,12)
El periodontograma de re-evaluación (Figura 13), muestra una reducción significativa de las profundidades de sondaje. Sin embargo, a pesar de la mejora, no se han alcanzado los objetivos de nuestro tratamiento según las guías de práctica clínica. La puntuación del índice de placa y de sangrado han cambiado del 96% al 17% y del 89% al 21%, respectivamente.
Terapia avanzada
Sanz-Sanchez y cols. 2020, sugirieron realizar una cirugía de colgajo de acceso en presencia de bolsas residuales profundas (PS ≥ 6 mm) en pacientes con periodontitis de estadio III tras el primer y segundo paso de la terapia periodontal; mientras que en presencia de bolsas residuales moderadamente profundas (4-5 mm), sugirieron repetir la instrumentación subgingival. De acuerdo con esto, se decidió pasara a la fase quirúrgica.
Cabe destacar que en este paso el paciente ya había dejado el hábito tabáquico.
Empezando por el tercer sextante, donde se llevó a cabo una cirugía de reposición apical. Se realizó una incisión intrasulcular por vestibular e incisiones festoneadas junto con adelgazamiento del tejido en el paladar; también se realizó una incisión vertical de descarga para independizar el canino ya que se incluirá en una cirugía diferente; por último, una incisión en cuña distal larga. (Figura 14)
Después del desbridamiento de los tejidos blandos, en el aspecto vestibular, se realizó una osteoplastia en la entrada de la furca bucal. Mientras que en la cara palatina se realizó una osteoplastia para reducir el componente intraóseo de los cráteres óseos y conseguir una mejor adaptación del colgajo.
Una sutura continua con colchonero cruzado externo se realizó para posicionar apicalmente el colgajo y se realizaron suturas interrumpidas simples para la incisión de descarga y la cuña distal. (Figura 15)
A las 2 semanas, cuando se retiraron las suturas, se aprecia una cicatrización sin complicaciones y un cierre primario de la cuña distal. (Figura 16)
En el primer sextante, también se realizó una cirugía de reposición apical. El mismo diseño de colgajo fue realizado. (Figura 17)
Además, en este caso, después de la elevación del colgajo, se pudo observar la presencia de la corona clínica suficiente para poder restaurar el 15, pero no en el aspecto palatino, por lo que la ostectomía se hizo en este sitio para conseguir este objetivo. Después haber realizado cirugía ósea se repitió el mismo tipo de sutura. (Figura 18)
A las 2 semanas se quitaron los puntos y a los 6 meses se puede observar una cicatrización sin complicaciones. (Figura 19) [...]
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