Implantes estrechos de plataforma reducida como solución de mínima intervención en una paciente afectada por el síndrome SAPHO

El síndrome SAPHO es un trastorno raro que afecta al sistema musculoesquelético y la piel, donde se emplean tratamientos que pueden limitar la terapéutica con implantes. En el presente caso clínico, mostramos un abordaje mínimamente invasivo de una paciente tratada con bifosfonatos intravenosos y metotrexato, donde se han logrado colocar implantes dentales con éxito, mediante un abordaje mínimamente invasivo, con implantes cortos y estrechos, fresado biológico conservador con el lecho receptor y un protocolo cuidadoso, con el empleo de PRGF-Endoret como terapia de apoyo.

Autor: Dr. Eduardo Anitua

Introducción 

El síndrome SAPHO es un trastorno raro y crónico que afecta principalmente el sistema musculoesquelético y la piel, combinando características clínicas que incluyen sinovitis (inflamación de las articulaciones), acné severo, pustulosis (lesiones pustulares en las palmas de las manos y plantas de los pies), hiperostosis (engrosamiento anormal de los huesos) y osteítis (inflamación ósea)1-3. Aunque la etiología exacta del síndrome SAPHO sigue siendo desconocida, se considera que factores inmunológicos y genéticos podrían desempeñar un papel significativo en su desarrollo5. Suele afectar estructuras como el esternón, las clavículas, la columna vertebral y la mandíbula, causando dolor, inflamación y rigidez en las áreas involucradas. Los tratamientos actuales se enfocan en el manejo sintomático y pueden incluir el uso de antiinflamatorios no esteroides, inmunosupresores como el metotrexato, y en algunos casos bifosfonatos, para reducir el dolor y mejorar la función en los pacientes afectados1-5. Los bifosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato que regulan el metabolismo óseo del calcio y del fósforo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita e inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos. Su estructura es completamente resistente a la destrucción enzimática a nivel de la unión del fosfato y el carbono: P-C-P. 

Tienen una alta afinidad por el hueso mineral, y una vez absorbidos estos medicamentos, son incorporados a la matriz ósea6-8. Se encuentran además asociados, sobre todo cuando se emplean de forma intravenosa, con uno de los efectos adversos más graves en la odontología: la osteonecrosis de los maxilares (ONM)6-9. Esta condición implica la exposición ósea persistente en el maxilar o la mandíbula y una cicatrización deficiente tras procedimientos quirúrgicos en la cavidad oral, como la colocación de implantes dentales9. En el síndrome SAPHO pueden combinarse con agentes inmunosupresores, como el metotrexato, generándose un riesgo doble para el paciente, ya que el bifosfonato predispone al desarrollo de ONM y el metotrexato puede comprometer aún más la respuesta inflamatoria y la regeneración ósea3. La rehabilitación de estos pacientes con implantes, sobre todo cuando existen atrofias óseas moderadas-severas puede ser compleja, debido principalmente a la afectación del lecho receptor por la patología de base y a los tratamientos empleados para paliarla. Por ello, las técnicas mínimamente invasivas cobran una vital importancia en estos casos. Todos los procedimientos empleados que impliquen manipulación ósea y nueva integración de biomateriales o de injertos pueden generar en estos pacientes problemas como la ONM, fracaso de la técnica, secuestro de los materiales e infecciones, por lo que debemos tratar de elegir procedimientos poco invasivos4. El uso de PRGF-Endoret como factor protector en intervenciones quirúrgicas sobre el hueso maxilar y mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos ha demostrado ser eficaz. Un estudio publicado por Mozzati et al. en 201210 reportó una cohorte de pacientes en los que se realizaron extracciones dentales, divididos en dos grupos: un grupo de 91 casos tratados con PRGF-Endoret tras la extracción dental y un grupo control de 85 pacientes sometidos a extracciones convencionales y atraumáticas. 

Los resultados del estudio no mostraron complicaciones intraoperatorias en ninguno de los grupos. Sin embargo, el grupo tratado con PRGF-Endoret no desarrolló casos de osteonecrosis en 542 extracciones, mientras que en el grupo control, 5 de las 267 extracciones presentaron exposición ósea relacionada con necrosis inducida por bifosfonatos. Estos hallazgos respaldan el uso de PRGF-Endoret como un agente protector en procedimientos quirúrgicos en maxilar y mandíbula en pacientes con tratamiento de bifosfonatos intravenosos. Esta conclusión ha sido confirmada por una revisión sistemática posterior, que destaca los beneficios de emplear PRGF-Endoret en estos procedimientos11.

En el presente caso clínico mostramos una paciente con síndrome SAPHO en tratamiento con bifosfonatos intravenosos y metotrexato concomitante rehabilitada con implantes mediante un protocolo mínimamente invasivo y el empleo de PRGF-Endoret como factor protector. 

Caso clínico 

Presentamos el caso de una paciente femenina de 65 años que acude a nuestra consulta demandando tratamiento implantológico para realizar rehabilitación de edentulismo superior completo y parcial inferior. Ha comenzado tratamiento en otro centro, donde se ha realizado una elevación de seno bilateral y ha tenido numerosas complicaciones en la cicatrización y un post-operatorio complicado tras la primera fase quirúrgica, por lo que solicita una segunda opinión. Es portadora actualmente de una prótesis completa superior, que se encuentra desajustada desde el punto de vista de la retención y una prótesis removible inferior que también tiene una movilidad importante sobre todo en la masticación (figuras 1- 4). Además la paciente tiene diagnosticado un síndrome SAPHO para el que lleva un tratamiento con metotrexato (Metoject subcutáneo semanal) y ácido zoledrónico intravenoso mensual, con última dosis en Julio de 2013. Desde la última inyección del bifosfonato hasta la cita en la que estamos viendo a la paciente han transcurrido dos años.

El primer paso en el diagnóstico es realizar una tomografía cone-beam, que permite evaluar objetivamente el nivel de atrofia ósea y determinar la anchura y altura ósea disponible. Dado que la paciente aún presenta molestias en el área intervenida del maxilar superior, se opta por comenzar el tratamiento en la mandíbula. En las imágenes de diagnóstico y planificación, se observa una marcada atrofia ósea horizontal a lo largo de toda la mandíbula. Por esta razón, se planifica la colocación de implantes cortos y de diámetro reducido, lo cual permite posicionarlos en el lecho óseo sin necesidad de intervenciones adicionales que podrían comprometer la cicatrización en un hueso ya afectado por los fármacos. (figuras 5–11). 

Además, se emplea un protocolo de fresado conservador con el lecho receptor (fresado biológico) a bajas revoluciones, minimizándose el daño en las células óseas que deben encargarse de la oseointegración12-13. Una vez colocados, en las imágenes intraorales de la cirugía podemos observar como la cresta ósea es muy estrecha, generándose incluso con los implantes de menor diámetro disponibles (plantaforma de 3 mm) expansiones puntuales (figuras 12 y 13). Tras la cirugía de inserción se lleva a cabo la carga inmediata de los implantes, con la excepción del penúltimo implante del cuarto cuadrante, en el que se ha generado una expansión mayor y el torque final de colocación del implante es menor. La estructura de fabricación de la prótesis de carga inmediata es con barras articuladas, terminada en resina, atornillada mediante elementos intermedios (transepiteliales) (figuras 14-16).

Una vez finalizada la primera fase de la cirugía mandibular, impulsados por los buenos resultados de la cirugía mínimamente invasiva a la que se somete a la paciente, comenzamos con el diagnóstico y planificación del arco superior. En el cone-beam inicial, podemos observar que, en el caso del maxilar superior, en la zona anterior, tenemos una atrofia horizontal por lo que en este caso se planifican implantes estrechos y de plataforma reducida también (figuras 17-20). En los sectores posteriores, gracias a la elevación realizada en ambos cuadrantes, tenemos actualmente volumen óseo para insertar los implantes sin problemas (figuras 21 y 22). En estos implantes se realiza de nuevo una carga inmediata, al igual que en la mandíbula, sobre transepitelial, con prótesis atornillada y estructura de barras articuladas.

Cuatro meses después, se procede a la exodoncia de los dientes remanentes en el sector anterior, debido a que presentan movilidad. En esta zona, se coloca un implante post-exodoncia inmediata (figura 23), con la misma filosofía de mínima intervención y posteriormente son unidos a la rehabilitación protésica inferior creándose un juego de prótesis de carga progresiva (figura 24). Esta carga progresiva se mantiene durante cinco meses más hasta el momento de realización de la prótesis definitiva. En el momento de la toma de medidas para esta fase final de la prótesis, podemos observar el buen estado de los tejidos blandos periimplantarios tanto en el arco superior como en el inferior (figuras 25 y 26). [...]

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También puede consultar el número 91 de DM El Dentista Moderno.