Diseño digital y cirugía pilotada en el paciente edéntulo. Desde la planificación hasta la rehabilitación protésica

La digitalización ha transformado la rutina diaria de los dentistas. Las herramientas digitales no solo nos ayudan en las fases de diagnóstico y planificación, sino también en las fases de ejecución, donde los procedimientos son más fáciles y rápidos, aumentan la precisión, mejoran la cicatrización y el confort del paciente y mejoran los procesos de comunicación entre dentista y paciente, así como entre dentista y laboratorio. El objetivo de este artículo es desgranar el protocolo de un tratamiento de implantología en un paciente edéntulo mediante el uso de softwares de planificación y herramientas digitales.

Autores: Dra. Lucía Ruiz Rituerto, Santiago Dalmau y Garbiñe Juanarena.

Introducción

Vivimos en el periodo de la consolidación de la Odontología digital. Sin duda, los tiempos han cambiado drásticamente en el campo de la odontología y la cirugía dental. Antes, gran parte del trabajo lo realizábamos directamente en el gabinete, el dentista pasaba la mayor parte de su tiempo interactuando con el paciente y la planificación se basaba en la experiencia clínica e intuición del cirujano. Sin embargo, hoy los tiempos se han invertido y destinamos muchas más horas planificando delante del ordenador, manipulando softwares especializados e imágenes digitales. La digitalización ha transformado nuestra rutina diaria.

Somos capaces de diagnosticar, programar y efectuar los tratamientos de una forma más precisa. Una de las herramientas que nos facilita los tratamientos de implantes a día de hoy y que nos hace ganar eficacia y eficiencia en la práctica clínica es la cirugía pilotada, a través de la cual somos capaces de obtener una posición inicial e ideal de nuestro implante. El fresado guiado nos ayuda a conseguir la angulación, dirección y profundidad correctas de la fresa. El desarrollo de softwares de diseño específicos para la implantología oral ha impulsado el refinamiento de las técnicas de cirugía guiada. La combinación de la información de un escaneado de superficie en formato STL y un encerado con la información volumétrica obtenida en el CBCT es el punto de partida para planificar el tratamiento.

El objetivo de este artículo es desgranar el protocolo de un tratamiento de implantología en un paciente edéntulo mediante el uso de softwares de planificación y herramientas digitales.

Material y métodos

Presentación del caso

Se trata de una paciente de mediana edad, que es desdentada total en el maxilar superior, donde porta una prótesis completa desde hace varios años, y desdentada parcial en sectores posteroinferiores, por lo que lleva una prótesis removible en el maxilar inferior. Paciente con prótesis deterioradas con pérdida de funcionalidad.

Paciente no fumadora, pero con patología sistémica de EPOC tratada con broncodilatadores.

La paciente mostraba una gran incomodidad con el estado de su boca puesto que la prótesis le generaba sensación de ahogo, dificultad fonética y masticatoria. Además, presentaba una reacción severa a las náuseas agravada por la prótesis y dicho fenómeno iba acompañado de un aumento de la salivación, respiración, tos, etc.

En su motivo de consulta demanda una “solución fija y menos voluminosa“ para rehabilitar su boca. (Fig. 1 y 2)

Estudio del caso, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento

Los dientes inferiores remanentes a pesar de presentar lesiones cervicales y reconstrucciones previas presentan un buen estado periodontal y un pronóstico favorable.

Se propuso un plan de tratamiento consistente en la colocación de seis implantes y una prótesis fija implantosoportada en el maxilar superior, así como un cambio de los dientes de acrílico de la prótesis inferior y restauraciones de resina inyectada en los dientes anteroinferiores para restablecer los parámetros de dimensión vertical y orientación de planos oclusales.

El primer paso en la planificación consiste en un estudio completo con fotografías intra y extraorales, vídeo, CBCT y escáner intraoral con y sin las prótesis colocadas.

En aquellos pacientes en los que la prótesis se encuentre perfectamente adaptada y con una buena dimensión vertical y estética, se podrá utilizar como patrón para realizar el doble escáner necesario para el diagnóstico mediante el software de planificación de implantes. Sin embargo, como no cumplía estos requisitos procedimos a realizar un nuevo encerado digital, basándonos en el diseño ideal. Realizamos un montaje de dientes con Exocad que nos guiará el plan de tratamiento adjuntando los archivos 2D y 3D que hemos obtenido.

Teniendo en cuenta la clasificación de los pacientes edéntulos para prótesis fija implantosoportada de Avinash S. Bidra, se trata de una Clase II donde la paciente presenta una atrofia moderada, con una línea de sonrisa media-baja, en la que los dientes anterosuperiores deben estar colocados en una posición más inferior que la cresta ósea y donde no se requiere una mejora del soporte labial. Por ello, desde el inicio se le explicó a la paciente que la prótesis final iba a requerir la colocación de un perfil protésico rosa para sustituir, no sólo los dientes sino también parte del reborde alveolar y encía perdida.

En el análisis inicial determinamos que se requería de un aumento de la dimensión vertical para lograr una armonización de la estética dentofacial, una mejora de las relaciones oclusales e incisales y proporcionar un espacio adecuado para el material restaurador.

En máxima sonrisa no mostraba exposición del reborde alveolar.

Además, era necesario mejorar el canteo del plano y colocar todos los dientes en una posición más apical para lograr una curva de sonrisa adecuada y paralela a la convexidad del labio inferior.

Al examinar el soporte labial y la discrepancia anteroposterior, se determinó que la discrepancia entre la cresta ósea edéntula y la localización óptima de los dientes anteriores era menor de 10 mm por lo que decidimos que era posible hacer una restauración fija sin tener una transición entre la restauración y el implante demasiado escalonada.

Todos estos parámetros fueron corregidos en el diseño de sonrisa inicial y encerado digital. (Figura 3, 4 y 5).

Guía radiográfica para maxilares edéntulos y planificación virtual de la colocación de los implantes

Para poder planificar la cirugía guiada para la colocación de implantes en pacientes completamente edéntulos, realizamos un duplicado de la prótesis completa modificada rebasada en acrílico transparente, a la que se le añaden entre seis y ocho marcadores de gutapercha esféricos distribuidos uniformemente como elementos fiduciarios para la realización del doble escáner y permitir el ajuste preciso de los dos escaneados en el software DTX Studio™ Implant.

Realizamos un primer escáner radiográfico a la paciente con la guía radiográfica sujeta en la posición correcta en oclusión y un segundo escaneado posicionando la guía radiográfica en una esponja colocándola aproximadamente en la misma orientación en la que estaba posicionada para el escaneado del paciente.

Posteriormente, exportamos los datos como archivos DICOM.

Mediante el software DTX, superponemos estos archivos junto con el STL del encerado ideal.

La paciente presentaba una Clase III de Cawood y Howell con una cresta alveolar con adecuada anchura y altura por lo que planificamos la colocación de seis implantes. No consideramos necesario añadir más implantes a nuestra planificación puesto que se trataba de una arcada cuadrada con un mínimo cantilever anterior. Además, se planificaron tres tornillos de anclaje para proporcionar una seguridad adicional. Diseñamos una férula quirúrgica para un procedimiento de fresado piloto guiado que guía la fresa espiral de 1,5 y 2,0 mm.

Antes de llevar a cabo la cirugía, es importante verificar que la apertura bucal de la paciente es de 40 mm como mínimo para acomodar el instrumental de la cirugía guiada.

Seleccionamos implantes NobelActive® con cambio de plataforma integrado que desplaza el micro gap hacia dentro en sentido horizontal, alejando las filtraciones bacterianas del hueso y una conexión cónica que proporciona estabilidad a la unión de implante pilar. Además, gracias a las herramientas de planificación del software podemos predecir de antemano qué pilares intermedios vamos a necesitar. (Fig. 6, 7 y 8).[...]

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También puede consultar el número 86 de DM El Dentista Moderno.