La carga inmediata de los implantes cortos y extra-cortos está siendo incluida en los protocolos terapéuticos en la implantología oral dando paso a un nuevo abanico de posibilidades a la hora de restaurar el maxilar atrófico. El problema de la proporción corona-implante desfavorable ha sido estudiado en diferentes trabajos de implantes cortos y extra-cortos debido a que se emplean para rehabilitar grandes atrofias verticales y por lo general esto genera coronas grandes sobre implantes de escasa longitud. Esta desproporción puede ser más crítica en protocolos como la carga inmediata y por esto en el presente trabajo se investiga este tópico. Este estudio, en el que se analizaron varios casos clínicos, concluye que la carga inmediata unitaria en implantes de 6,5 mm de longitud mediante transepitelial unitario y uso de interfases no es un factor de riesgo para generar mayor pérdida ósea o fracaso del implante, incluso en casos de proporción corona-implante desfavorable o CHS incrementado.

Autor: Dr. Eduardo Anitua.

Introducción

Desde la primera publicación de implantes con carga inmediata se han ido ampliando los trabajos que recogen ese tópico. Existen diferentes revisiones sistemáticas para evaluar la predictibilidad de la técnica de carga inmediata, y en todas ellas se indica que las tasas de éxito de los implantes rehabilitados con esta técnica son similares a los que se rehabilitan con carga diferida o “convencional”1-3. Con el paso del tiempo nuevos datos han sido añadidos al protocolo de carga inmediata para conseguir un mayor éxito del tratamiento encontrándose actualmente recomendaciones como: torque de inserción del implante entre 30 y 45 Ncm para prótesis unitarias y 20 Ncm para prótesis múltiples4-6. No es hasta el año 2009 cuando se repara en las prótesis de carga inmediata y la idoneidad de que éstas sean retiradas tras la colocación y la forma en que debe hacerse, así como si la manipulación de las mismas incide sobre el éxito del tratamiento7. En el primer estudio publicado al respecto se concluye que retirar las prótesis hasta 10 días después de la inserción de los implantes no afecta a la supervivencia de los mismos y que cuando se retira posteriormente a este lapso de tiempo se disminuye la supervivencia en los implantes estudiados.7 Los implantes cortos y extra-cortos se han unido a la corriente de la carga inmediata, aunque existen escasas publicaciones que recojan este tópico, encontrando tasas de supervivencia para los implantes estudiados entre el 87 y el 96,6%8-15. 

En el éxito del tratamiento de implantes extra-cortos con carga inmediata intervienen una serie de factores que tienen una repercusión posterior en las tasas de éxito de los diferentes estudios. Estos factores son principalmente: dependientes del lecho óseo, dependientes de la cirugía y del tipo de prótesis16. Uno de los principales factores es la densidad ósea, clave en el torque final de inserción del implante, y por lo tanto en la estabilidad primaria que nos permitirá la carga inmediata. Cuanto mayor sea la densidad del hueso receptor, mayor será la estabilidad primaria, si se ha seguido una secuencia de fresado correcta y adecuada a la morfología del implante a insertar17. En el caso de los implantes extra-cortos, esta consecución de estabilidad primaria en muchas ocasiones es más complejo ya que se dispone de un volumen óseo residual menor. En este punto la adecuación del fresado al lecho de forma individualizada es esencial9,17. Otro punto que pudiera ser importante para la supervivencia y éxito de los implantes cortos y extra-cortos rehabilitados de forma unitaria con carga inmediata podría ser la proporción corona-implante , ya que una proporción superior a 2, representaría un brazo de palanca sobre un implante de tamaño reducido a considerar, más aún cuando la fuerza se va a transmitir sobre un implante recién insertado. En los implantes ferulizados, se ha demostrado reiteradamente, que esta proporción por muy desfavorable que sea no genera mayor pérdida ósea sobre los implantes ni mayor tasa de fracaso18-20. En implantes extra-cortos unitarios el efecto sobre la dimensión de la corona, no se encuentra tan estudiado, al existir menor número de estudios al respecto. Este hecho se debe principalmente a que estas longitudes de implantes no son rehabilitadas generalmente de forma unitaria y a que no suelen utilizarse de forma unitaria con carga inmediata. Aun así, los artículos que recogen estas dos condiciones (implantes extra-cortos 6,5 mm y carga inmediata unitaria) no reflejan para estos implantes mayor tasa de pérdida ósea o mayor fracaso en los implantes estudiados21-24. Según el estudio de Bidez y Misch cuando la altura de la corona pasa de 10 a 20 mm se incrementa un 100% la fuerza oclusal que recibe el implante, por lo que pasar de un ratio 1:1 a un ratio 1:2 (corona el doble que el implante) en implantes extra-cortos y con carga inmediata, según estas afirmaciones podría generar que la mayor fuerza oclusal generase una mayor tasa de fracaso o de pérdida ósea. 

Otro parámetro que no debemos olvidar cuando hablamos de proporciones corona-implante es el CHS (Crown height space), definido como la distancia desde la cresta ósea al plano de oclusión. Es una medida mucho más sensible que el ratio corona-implante para detectar sobrecargas biomecánicas en los implantes. Por cada incremento de CHS de 1mm., la carga cervical se incrementa en un 20% entorno al cuello del implante.25-27 

Esta serie de casos trata de evaluar de forma retrospectiva como afecta una proporción corona-implante desfavorable (mayor de 2) sobre implantes dentales de 6,5 mm de longitud rehabilitados de forma unitaria con carga inmediata. 

Material y método

Se analizaron de forma retrospectiva implantes extra-cortos (6,5 mm) rehabilitados de forma unitaria y con carga inmediata en una clínica privada en Vitoria, España, durante el período desde Enero de 2014 Hasta Diciembre de 2016. En todos los casos se realizó carga inmediata mediante transepitelial unitario y se reclutaron los pacientes de forma que el tiempo de seguimiento fuera de al menos cuatro años. 

Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de un TAC dental (Cone-beam) analizado posteriormente mediante un software específico (BTI-Scan II). Antes de la inserción de los implantes se utilizó una pre-medicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días. 

La principal variable estudiada fue la supervivencia de los implantes extra-cortos con carga inmediata y como variables secundarias se han estudiado, la estabilidad del hueso crestal, las complicaciones protésicas y la supervivencia de las prótesis. La recolección de los datos fue llevada a cabo por dos examinadores independientes. El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica. 

Para la estimación de la pérdida ósea marginal se tomó como referencia una longitud conocida en las radiografías (longitud del implante) para calibrar de ese modo las mediciones realizadas en estas radiografías. A partir de la calibración el software utilizado calcula las mediciones reales (Sidexis XG; Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany). La pérdida ósea crestal marginal se calculó midiendo desde el hombro del implante hasta el primer sitio donde el contacto hueso implante fuese evidente. La referencia para comparar los registros radiográficos y de este modo estimar la pérdida ósea producida en cada uno de los pacientes fue la radiografía realizada en el momento de inserción de la prótesis. Esta radiografía se utilizó por lo tanto como punto de partida para todas las medidas posteriores. Las complicaciones biológicas y protésicas se objetivaron mediante la revisión de los registros de la historia clínica de los pacientes. . Se consideraron como criterios de fracaso de las prótesis la pérdida de retención (atornilladas), fractura de alguno de los componentes de la prótesis, fractura del implante o de la prótesis. 

Fue realizado un test de shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra. 

Las variables cualitativas se describieron mediante un análisis de frecuencias. Las variables cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 

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También puede consultar el número 57 de DM El Dentista Moderno