Odontología digital útil en el día a día

La odontología digital y la aparición de diversos dispositivos han provocado un cambio disruptivo en nuestra práctica clínica diaria. La experiencia y comunicación entre el clínico y el paciente han mejorado y también lo ha hecho la eficiencia de nuestros flujos de trabajo. Debemos conocer las ventajas y limitaciones de las diferentes herramientas digitales, para saber cuales podremos incorporar en las clínicas dentales y en nuestro protocolo clínico. La integración de todos los archivos en las diferentes fases de diagnóstico, planificación, diseño y fabricación es el objetivo a seguir en la odontología digital.

Autores: Dras. Belén Morón Conejo, María Paz Salido Rodríguez-Manzaneque y Dr. Guillermo Pradíes Ramiro.

Introducción 

Actualmente nos encontramos en la era digital o era de la comunicación, marcada por el uso y aplicación de las llamadas Nuevas Tecnologías en todos los ámbitos de la vida. Cabe señalar que en junio de 2019 el 57.3% de la población mundial ya disponía de un teléfono móvil, uno de los máximos exponentes de esta era (1). La Odontología no se ha visto ajena a estos cambios, y aunque la digitalización de nuestra profesión comenzó a finales del siglo pasado, ha crecido de forma exponencial en los últimos años. 

Al hablar de Odontología Digital, lo primero en lo que pensamos es en los escáneres intraorales, sin embargo, éstos son sólo unos de los dispositivos con los que contamos en la actualidad. Debemos tener claro que todos, en mayor o menor medida, somos digitales desde hace tiempo ya que utilizamos distintas herramientas como los softwares de gestión clínica, la fotografía y la radiología digital, entre otros, que han mejorado nuestra gestión de datos y comunicación con los pacientes y el laboratorio. 

Actualmente contamos con muchos dispositivos que sumados a la información que nos aportan los escáneres intraorales, nos permiten ofrecer una experiencia más amena al paciente y al personal de la clínica, una mayor versatilidad y una notable mejora en nuestra sistemática clínica de trabajo (2). Los archivos e información que obtenemos con las diferentes herramientas disponibles como la tomografía computarizada, escáneres faciales o dispositivos para el registro de los movimientos mandibulares, los deberemos conocer y manejar para poder integrarlos en softwares de diseño (CAD) y softwares de fabricación (CAM), y así poder trabajar dentro de un flujo digital (3). 

Registros digitales radiográficos 

Llevamos mucho tiempo incorporando la radiología digital en 2D a nuestra práctica clínica diaria y nos ha permitido mejorar nuestra eficiencia, reduciendo los tiempos de revelado y mejorando el almacenamiento de toda esta información, además de reducir la dosis de radiación que reciben nuestros pacientes (4). Desde hace unos años se están desarrollando softwares de inteligencia artificial como el Denti.Ai (DentiAI Technology) que complementa el diagnóstico clínico y que es capaz de identificar estructuras dentarias, tratamientos previos y posibles patologías en las ortopantomografías (5). La aparición de la tomografía computarizada (CBCT) nos ha permitido trabajar también con archivos radiográficos 3D que pueden visualizarse e integrarse con diferentes softwares como BlueSkyBio, Smop, RealGuide, DTX Studio o Co-Diagnostix, entre muchos otros. Todos ellos tienen incorporado un software de diseño (CAD) que nos permiten importar los escaneados intraorales, encerados y junto con las radiografías 3D (CBCT) realizar el diseño de férulas de cirugía guiada para dirigir la posición final de nuestros implantes en función de la restauración final (Figura 1). 

Las férulas de cirugía guiada más precisas son las dentosoportadas. La exactitud en la posición final de los implantes disminuye significativamente en los desdentados totales, donde no disponemos de referencias fijas para anclar las férulas de cirugía mucosoportadas durante la intervención (5,6). Para la resolución de estos casos, se están desarrollando nuevos protocolos de diseño de férulas de cirugía guiada con fijaciones mediante anchor pins, aprovechando las referencias de la oclusión con el duplicado de las prótesis completas del paciente (Figura 2). 

Estos principios de integración de los modelos digitales con la radiología tridimensional mediante el CBCT también se pueden aplicar a aquellos casos que requieran un tratamiento de conductos y presenten anomalías anatómicas como conductos calcificados o mesiodens (7). Las férulas de apertura guiada permiten realizar una apertura mínimamente invasiva, con menos pérdida de tejido dentario, y aumenta la predictibilidad para realizar la localización de conductos en nuestros tratamientos endodónticos (8). 

Registros digitales faciales 

Los registros faciales se han incorporado a la planificación de nuestros casos con la extensión de la fotografía digital. Hace años que el Dr. Christian Coachman (9) describió el protocolo de Digital Smile Design (DSD), en el que mediante imágenes (.jpeg) obtenidas con una cámara réflex digital, y con la ayuda de softwares de manejo de imágenes 2D como Keynote o PowerPoint, nos permiten trasladar gran parte de la información a los encerados diagnósticos sobre modelos de escayola (10) (Figura 3). 

La aparición de los escáneres faciales permitió la incorporación de archivos de registro facial tridimensionales a nuestras planificaciones. Su integración con los modelos digitales fue posible al desarrollarse diferentes alineadores faciales y dentales para referenciar los archivos obtenidos en los softwares de diseño. El más extendido en las clínicas dentales fue el AFT System One (Bellus 3D y AFT Face Data). El proceso de captación era tedioso y necesitaba hasta 3 escaneados faciales (con los alineadores, en sonrisa y en reposo). Además, necesitábamos integrarlo con el modelo digital de la huella de silicona que obteníamos al colocar el scanbody teeth o alineador dental para integrar la arcada superior con unos modelos digitales obtenidos con el escáner intraoral (Figura 4). 

Sin embargo, presentan ciertas limitaciones debido a la dificultad del proceso, la distorsión lateral de los archivos y los cambios en la percepción estética de los archivos en función el software utilizado (11). Los escáneres faciales en la actualidad han caído en desuso y alguna de las casas comerciales han desaparecido del mercado. 

En la actualidad estamos trabajando con los registros faciales en 2D obtenidos con las fotografías extraorales (archivos .jpeg) y los introducimos en los diferentes softwares de diseño para integrarlos con los modelos digitales 3D (archivos.stl). Herramientas CAD como el RealView de 3Shape o SmileCreator de Exocad, permiten integrar con las referencias de los incisivos superiores, los modelos digitales y las fotografías faciales de los pacientes, y así guiar el encerado y diseño de las restauraciones con las referencias faciales de una manera sencilla (Figura 5). 

Registros digitales intraorales 

Hoy en día cada vez más clínicos están optando por adquirir un dispositivo de escaneado intraoral para acceder al flujo digital. El primero del mercado fue el sistema Cerec (12), pero en la actualidad existen multitud como Trios (3Shape), Itero (Allign), Medit i500 o Carestream. Sin embargo, presentan ciertas limitaciones y no son igual fiables en todas las situaciones clínicas. En pacientes desdentados o en arcadas completas con implantes (13) frecuentemente tenemos que recurrir a procesos analógicos para la confección de nuestras prótesis. 

La forma más extendida de utilizar los escáneres intraorales es mediante un flujo de envío al laboratorio (14). La precisión y exactitud de estos escáneres está científicamente comprobada para la realización de coronas (15) y puentes tanto dento como implantosoportados (16), pero no obtienen los mismos resultados que las impresiones convencionales con elastómeros en el caso de arcadas completas. Estos sistemas presentan la ventaja de poder visualizar la preparación realizada con gran aumento, marcar la línea de preparación para comunicársela al laboratorio o ayudarnos de las herramientas de análisis de distancia al antagonista para determinar si hemos generado suficiente espacio protésico con nuestro tallado. Además, hay diversos artículos y revisiones sistemáticas que concuerdan en que el ajuste marginal e interno de las restauraciones totalmente cerámicas es mejor con este flujo de trabajo (17, 18, 19). 

Un ejemplo claro de las ventajas de estos flujos son los tratamientos estéticos con carillas, donde de una manera predecible, a partir de un escaneado intraoral, se realiza un encerado diagnóstico digital que es materializado con una impresora 3D para la obtención de unas llaves de silicona. Con estas huellas realizamos una prueba mock-up que validamos con el paciente. Una vez realizada la preparación dentaria se realiza una nueva impresión digital y es el mismo diseño del encerado el que se adapta al margen gingival de las preparaciones para la fabricación de las restauraciones cerámicas fresadas. En la figura 6 podemos ver uno de estos flujos de trabajo, concretamente el Protocolo Skyn Concept de Corus. 

Además, si también disponemos de una fresadora y un horno cerámico en clínica, podemos trabajar con un flujo de trabajo chairside. El sistema más conocido es el de Cerec (Denstply Sirona) donde de una manera automatizada e integrada en el mismo escáner, disponemos de un software de diseño muy sencillo (20). En el caso que se puede ver en la figura 7, el software nos presenta una propuesta de diseño de la restauración que deberemos modificar para terminar de ajustarla a nuestra preparación, antagonista y dientes adyacentes (21). Una vez validada, también de manera integrada en el mismo dispositivo tenemos un software CAM para realizar el anidamiento de nuestra restauración dentro del bloque que vayamos a fresar. De manera inalámbrica, se envía a la fresadora, en este caso clínico se utilizó una fresadora PrimeMill (Dentsply Sirona), que permite tanto el fresado en seco como en húmedo, ampliando la gama de materiales con los que podemos trabajar. En un tiempo de 10-15 minutos se fresó la restauración en un material híbrido (Cerasmart de GC) y una vez comprobado su ajuste en boca, en la misma sesión clínica, se procedió al cementado de la restauración. 

Otra de las situaciones donde obtenemos una gran ventaja con la utilización de escáneres intraorales es en la toma de impresiones sobre implantes. Existe evidencia científica que corrobora que el tiempo clínico de la toma de impresiones sobre implantes unitarios se reduce a la mitad, con una media de 6.39 a 20 minutos en el caso de impresiones digitales frente a 11.47 a 28.47 minutos en la toma de impresiones convencionales (22). Para la toma de impresiones digitales utilizamos un scanbody intraoral para obtener la posición tridimensional del implante. Existen en el mercado múltiples opciones con diferentes materiales, formas, superficies de conexión, compatibilidad con softwares y costes (23). El protocolo para la toma de impresiones en la mayoría de los escáneres implica un primer escaneado para registrar el perfil de emergencia y un segundo escaneado para registrar el scanbody. También empiezan a aparecer en el mercado pilares de cicatrización con diseños que permiten utilizarlos también como scanbodies, lo que evita la contaminación y cambios mucosos que pueden provocar la desconexión de los diferentes componentes protésicos durante la toma de impresiones a implantes (24). Los que llevan más tiempo en el mercado son los BellaTek Encode (ZFX), pero también aparecen nuevas casas comerciales que están desarrollando este tipo de pilar de cicatrización-scanbody, como los pilares Iphysio (ETK, Lyra) que actualmente están en estudio. La exactitud de la toma de impresiones sobre implantes con escáneres intraorales dependerá del tipo de tecnología utilizada, de la experiencia del operador, del número y posición de los implantes, así como de su angulación (25, 26). 

Registros digitales del movimiento mandibular 

Los dispositivos de registro de movimientos mandibulares son la última incorporación tecnológica a los tratamientos restauradores (27). Existen tres sistemas en el mercado: Sicat JMT+ (SICAT GmbH, Germany), Zebris Jaw Motion Analyser (Zebis Medical GmbH, Germany) y Modjaw (Modjaw, France). El sistema Sicat JMT+ (30), funciona mediante tecnología ultrasónica para registrar los movimientos y permite la integración de los registros radiográficos del CBCT con los registros intraorales (modelos digitales .stl) y el registro de los movimientos mandibulares, para ver los movimientos reales del paciente en la articulación temporomandibular del CBCT (Figura 8). Además, esta información puede ser incorporada a los softwares de diseño para funcionalizar el diseño de las restauraciones definitivas. El sistema de Sicat JMT+ funciona dentro del entorno de Dentsply Sirona, debiendo adquirir el CBCT y los modelos digitales con sus dispositivos. 

El otro sistema que funciona con tecnología ultrasónica es el Zebris Jaw Motion Analyser, tenemos un sistema receptor en la frente del paciente y un sistema emisor de ultrasonidos que se ancla con una horquilla en la cara vestibular de la arcada inferior. Se realiza el registro de los movimientos mandibulares de apertura y cierra, protrusiva y lateralidades, para integrarlo en el software de diseño de Exocad y ajustar la oclusión durante el diseño de las restauraciones finales (28). 

La otra tecnología utilizada para el registro oclusal es la captación óptica. En este grupo se encuentra el sistema Modjaw, que dispone de una unidad receptora de captación óptica que registra los movimientos de la mandíbula desde una horquilla o Smil’it, que también se coloca en la cara vestibular de los dientes mandibulares. Los registros condilares y de posición se registran con la colocación de una tiara o Frontal tracker que se coloca en la frente del paciente (Figura 9). Mediante la importación de los modelos digitales en el dispositivo de captación y la toma de referencias intraorales, se pueden registrar diferentes movimientos del paciente como apertura y cierre, lateralidades, habla o masticación. Una vez más, esto se puede exportar a un software de diseño para realizar los encerados diagnósticos y restauraciones finales con un ajuste oclusal y funcional desde el principio (27). 

Conclusiones 

La odontología digital y la aparición de diversos dispositivos han provocado un cambio disruptivo en nuestra práctica clínica diaria. La experiencia y comunicación entre el clínico y el paciente han mejorado, también ha mejorado la eficiencia de nuestros flujos de trabajo (1). Debemos conocer las ventajas y limitaciones de las diferentes herramientas digitales, para saber cuales podremos incorporar en las clínicas dentales y en nuestro protocolo clínico. La integración de todos los archivos en las diferentes fases de diagnóstico, planificación, diseño y fabricación es el objetivo a seguir en la odontología digital. 

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También puede consultar el número 66 de DM El Dentista Moderno