Revista
Predictable three-visit digital protocol for full-arch monolithic restorations over 4 zigomatic implants
La incorporación de nuevas herramientas digitales en el campo de la odontología nos está permitiendo desarrollar nuevos protocolos que nos van a llevar a una práctica más eficiente. En este artículo vamos a presentar un caso en el cual procuramos recabar toda la información necesaria en una primera visita para realizar una prótesis monolítica de zirconio de arcada completa sobre cuatro implantes zigomáticos, realizando solo una visita para verificar que los registros que hemos tomado son correctos y una última visita para colocar nuestra restauración final de forma predecible. Vamos a presentar un protocolo totalmente digital, sin imprimir modelos, con el que nuestro laboratorio va a realizar el montaje de nuestros modelos escaneados en un articulador digital personalizando los parámetros del articulador de forma individual.
Autores: Dr. Álvaro Reuter Mullor y protésico Albert Ramírez
En 1973, Duret acuñó el concepto CAD-CAM (por sus siglas
en inglés) para fabricar prótesis dentales usando imágenes ópticas intraorales
por primera vez (1). En 1987, el Cerec 1 fue introducido por Mörmann por
primera vez en el mercado, un sistema que realizaba el diseño digital y el mecanizado
de incrustaciones con imágenes intraorales en una sola visita (2, 3). Desde
entonces, la frecuencia de uso del CAD-CAM en odontología y ortodoncia ha ido
en aumento, con el objetivo de mejorar la eficiencia y los resultados en
nuestra práctica diaria.
Durante mucho tiempo, la principal limitación de los
escáneres intraorales ha sido relacionar con precisión las dos arcadas una vez
registrados los modelos, sobre todo en el aspecto dinámico de la oclusión.
Todos los escáneres actuales ofrecen funciones para relacionar los modelos en
oclusión estática, de manera que luego el laboratorio puede realizar el
montaje en articulador utilizando el triángulo de Bonwill con parámetros
arbitrarios (4, 5). Sin embargo, este montaje puede resultar insuficiente para
llegar a un diseño preciso de una prótesis que reproduzca fielmente la función
oclusal de nuestros pacientes.
Si la relación interoclusal no se registra de manera precisa, a la hora de rehabilitar a nuestros pacientes nos podemos encontrar con largos tiempos de sillón para realizar grandes ajustes que nos lleven a restauraciones deficientes, con una eficiencia masticatoria disminuida o reduciendo la esperanza de vida de la prótesis.
Considerando que es fundamental en la rehabilitación
protésica tratar de respetar la integridad funcional del paciente de una forma
precisa, vamos a tratar de reproducir de la forma más fiable la función
masticatoria en un articulador digital a través de un arco facial digital.
El objetivo de este artículo es introducir un protocolo
de tres visitas para la realización de cualquier tipo de prótesis de forma
predecible, evitando largos tiempos de sillón en ajustes y retoques que nos lleven
a tratamientos de dudosa excelencia.
Acude a la consulta una paciente con edentulismo total
superior portadora de una prótesis removible superior completa y restauraciones
fijas sobre dientes e implantes en la arcada inferior. Sin antecedentes ni
patologías de interés, no fumadora y hábitos de higiene correctos.
Refiere dolor articular y muscular, y se encuentra
incómoda y disconforme con las restauraciones removibles superiores realizadas
hasta el momento.
Acude para realizar una restauración fija superior que
solucione sus incomodidades.
Dada la poca disponibilidad ósea maxilar, se colocan
cuatro implantes zigomáticos y se realiza una prótesis inmediata provisional
atornillada por el método convencional y rebasada en boca.
Tras ocho meses de fase provisional, la paciente sigue
refiriendo disconformidad con la prótesis provisional a pesar de los retoques
realizados. Una vez evaluado el provisional, observamos que hay una dimensión
vertical disminuida, no estamos contentos con los parámetros actuales y
decidimos que hay que restablecer todos los parámetros y no nos vamos a basar
en el provisional a la hora de realizar la restauración definitiva.
En una primera visita se realizan todos los registros
necesarios para realizar la prótesis definitiva que serán verificados
posteriormente a través de un try-in y una llave de verificación.
En dicha visita se realiza una seriada fotográfica, tanto
de fotografías extraorales como intraorales, para aportar información al
laboratorio y realizar un diseño de sonrisa digital. La paciente también aporta
fotografías antiguas para guiar la estética de la prótesis definitiva. En esta
primera visita también tomamos registros intraorales con un escáner intraoral
(3MEspe) para obtener los siguientes STLs:
Y finalmente tomamos registros dinámicos con el arco
facial digital (Zebris de Amann Girrbach) con los cuales debemos registrar los
movimientos de lateralidad y protrusiva de la paciente, que serán reproducidos
en el ordenador de nuestro técnico de laboratorio durante el diseño digital de
la prótesis.
En la fase protésica (diseño y fresado), realizada por
Albert Ramírez y el laboratorio D’Acosta en Barcelona, utilizamos el software
de diseño Ceramill Mind Base Exocad y Motion2, una fresadora de cinco ejes
de la compañía Amann Girrbach.
El protocolo de fabricación lo separamos en tres fases:
diseño de TrayIn, diseño de prótesis definitiva y mecanizado final.
Comenzamos organizando en Ceramill Mind toda la
información generada en nuestra primera visita.
Introducimos los archivos STL de los modelos superior e
inferior, escaneados de la situación actual y escaneados de los pilares de
localización (scanbodys), además de fotografías 2D que nos aportan una
información muy importante en nuestra fase de diseño anatómico.
Una vez posicionados en pantalla todos nuestros registros
intraorales y fotografías, nos disponemos a organizar las anatomías dentales de
biblioteca en nuestro espacio a rehabilitar y prediseñamos nuestro soporte
para encía artificial.
Durante todo este proceso nos ayudamos de las fotografías
2D de nuestra paciente para poder valorar posición de nuestras piezas dentales,
así como de las líneas de sonrisa, líneas medias, etc.
Posicionados nuestros dientes y diseñado el soporte para
encía artificial, importamos toda esta información a nuestro articulador
virtual Artex Cr para cargar la información generada durante los registros dinámicos
captados con Zebris de Amann Girrbach generando, de esta manera, en la parte
oclusal de nuestra rehabilitación artificial desgastes producidos por los
movimientos reales de nuestra paciente en vivo.
Este proceso se realiza de una manera totalmente
automática, importando con un simple “clic” los movimientos dinámicos de
nuestra paciente y recortando las interferencias oclusales en movimientos
dinámicos que el arco facial digital ha captado en la fase de registro en
clínica.
Una vez funcionalizada nuestra prótesis, capturamos
imágenes de todo nuestro montaje y diseño virtual que ayudaran a nuestro equipo
clínica/laboratorio a detectar posibles fallos.
Nuestro proceso de diseño asistido y funcional, y
verificado a su vez en boca a través de un try-in de PMMA, colocamos
nuestra arcada superior monolítica dentro de un disco de zirconio translucido
en el software CAM Match2 de Amann Girrbach para posteriormente generar
el cálculo de trayectorias de herramienta de la unidad de fresado Ceramill
Motion2 en el laboratorio D’Acosta Barcelona.
La restauración definitiva monolítica de zirconio es
llevada a boca, donde se comprueba que el ajuste, la estética y la función son
correctos.
Este es el resultado final del tratamiento realizado
mediante un abordaje totalmente digital.
Hemos realizado una prótesis total sobre implantes en
tres visitas. Necesitamos más años de control de la rehabilitación y un mayor
número de casos, pero el protocolo abre una nueva vía para la realización de
restauraciones totales definitivas sobre implantes de una forma digital, más
eficiente, fácilmente reproducible y predecible a la espera de mayores investigaciones.
Consideramos que esta es la mejor técnica para respetar
la integridad funcional del paciente, a través de la reproducción de los
movimientos de lateralidades y protrusiva en un articulador virtual. Otros
autores proponen el escaneado a través de un escáner óptico de los modelos
articulados previamente en un articulador convencional físico (6), lo que supone
tener que invertir un mayor tiempo de trabajo para realizar una técnica que no
es totalmente digital.
Protocolos menos extendidos definen técnicas parecidas a la propuesta en este artículo utilizando un arco facial virtual mediante software específicos y a través de escaneados faciales, pero requieren de una mayor especialización técnica para ser manejados (7). Otra propuesta interesante es la de solapar el CBCT del paciente con los escaneados intraorales para identificar puntos de referencia craneales (8); sin embargo, en algunos casos puede no estar justificado el uso del CBCT para realizar un tratamiento ortodóntico o restaurador (9).
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