Figura 20. Provisional 2 semanas después de la cirugía FOTO: MESA
La posibilidad de rehabilitar edentulismos completos o parciales con soluciones implantoprotésicas se ha convertido en los últimos años en una solución habitu
al para muchos pacientes. El éxito de estas rehabilitaciones, especialmente en aquellos casos que afectan a la línea media del paciente, depende de la cuidadosa planificación y programación de cada fase, desde la finalización protésica hasta la cirugía. De este modo, se puede hablar de una planificación de implantes protésicamente guiada, lo que a menudo supone la necesidad de colocar implantes en zonas donde la disponibilidad ósea es insuficiente. Sin embargo, en algunas situaciones clínicas, puede recurrirse a procedimientos quirúrgicos avanzados, como la GBR (Guided Bone Regeneration) u otras técnicas destinadas a reconstruir los tejidos duros.
Autor: Dr. Francesco La Via
La posibilidad de rehabilitar edentulismos completos o parciales con soluciones implantoprotésicas se ha convertido en los últimos años en una solución habitual para muchos pacientes. La posibilidad de evitar prótesis fijas mecánicamente desfavorables, como las monorrehabilitaciones de arcos enteros o de puentes largos, así como de mejorar el pronóstico de los elementos residuales, permitió simplificar el tratamiento de nuestros pacientes.
Figura 15. Fijaciones Igea® insertadas, 2 conexiones Regular en las ubicaciones 2.6 y 2.4 y Narrow en la ubicación 2.2. FOTO: MESA
Los casos en los que el protésico encuentra mayores dificultades son, notablemente, los que afectan a la línea media del paciente. El elevado valor estético de esta zona es en sí mismo un reto para la cirugía implantológica, pero la necesidad de crear simetría entre las hemiarcadas hace que los casos relacionados resulten aún más desafiantes. (1)
El éxito de estas rehabilitaciones depende de la cuidadosa planificación y programación de cada fase, desde la finalización protésica hasta la cirugía.
De este modo, se puede hablar de una planificación de implantes protésicamente guiada. Esto supone muy a menudo la necesidad de colocar implantes en zonas donde la disponibilidad ósea es insuficiente.
Sin embargo, en algunas situaciones clínicas, puede recurrirse a procedimientos quirúrgicos avanzados, como la GBR (Guided Bone Regeneration) u otras técnicas destinadas a reconstruir los tejidos duros. También pueden realizarse al mismo tiempo que se colocan las fijaciones de los implantes, lo que reduce en gran medida el estrés para el paciente. (2)
Caso clínico
Se presenta la paciente A. G. Mujer de 67 años. El historial clínico no revela patologías destacables ni hábitos perjudiciales dignos de mencionar.
Informa del desprendimiento de una rehabilitación protésica incongruente en el sector 2. Se había realizado unos años antes y en el momento del examen se quejaba de un absceso periodontal en el elemento 2.1 y caries en los elementos 2.5 y 2.7. (fig.1-2)
Tras el tratamiento causal y el conservador, se recuperan los elementos 2.1 y 2.5, sacrificándose únicamente el elemento 2.7. (fig. 3)
Planificación
Dado el escaso número de pilares dentales, se propone rehabilitar el sector 2 con una solución implantoprotésica de la siguiente manera:
Coronas individuales sobre elementos naturales 2.1 y 2.5 y puentes sobre implantes en 2.2 y 2.4 y corona individual sobre el implante de 2.6.
Se hacen escáneres intraorales y CBCT, que se superponen para planificar la intervención. (fig. 4)
La planificación muestra que la disponibilidad ósea de la paciente es insuficiente para colocar los implantes 2.2 y 2.4 en su sitio: presenta un marcado déficit horizontal, asociado también a un ligero déficit vertical. (fig. 5-6) En cambio, para el implante 2.6, la cantidad es más que suficiente. (fig. 7)
Se decide instalar los implantes del sistema Igea® de MESA. El cuerpo de estos implantes, en parte cilíndrico y en parte cónico, es ideal para lograr la estabilidad primaria. Además, se realizará una técnica de Guided Bone Regeneration (GBR) en los lados bucal y palatino para garantizar un soporte óseo adecuado. La conexión cónica Igea® es muy respetuosa con los tejidos circundantes, gracias a su estabilidad y a su cambio de plataforma (platform-switch). Casos clínicos como éste, en los que las exigencias estéticas de la paciente son muy elevadas y los tejidos extremadamente susceptibles, ofrecen la posibilidad de lograr resultados predecibles y estables en el tiempo.
Intervención
Tras anestesiar y descontaminar el campo quirúrgico, se abre un colgajo como primer paso para extraer hueso de la rama mandibular izquierda.
Con un raspador especial, se extraen virutas de hueso autólogo y se sutura el colgajo con puntos sencillos. (fig. 9-10)
En el arco superior procederemos a dibujar un colgajo teniendo en cuenta el aumento de volumen óseo requerido (fig. 11), pasando a vestibularizar la incisión en la zona de mayor defecto, el colgajo palatino obtendrá un mejor componente vertical, mientras que el colgajo vestibular, que puede extenderse según describen diversos autores, nos permitirá cerrar la herida por primera intención. (3)
Para estas cirugías, el despegamiento es siempre a espesor total y generoso. Con el colgajo abierto, es posible apreciar el defecto en sus componentes. (fig. 12)
A continuación, se preparan los lechos de los implantes con el kit Igea MESA®. Este kit tiene una fresa lanceolada muy afilada que me permite encontrar la posición correcta del implante. (fig. 13)
Las siguientes fresas, en la variante larga, disponen de topes específicos que permiten prepararlas a la profundidad deseada (fig.14): las fresas perfiladas presentan un código de color para facilitar su identificación.
En este punto se procede a colocar las fijaciones. Las medidas elegidas fueron 4,3x8 mm en la ubicación 2.6, 3,8x15 mm en la ubicación 2.4 y 3,5x15 mm en la ubicación 2.2.
En todos los implantes se obtuvieron valores de torque elevados (>40 N/cm) y valores ISQ extremadamente satisfactorios (ISQ>70).
Una vez finalizada la colocación y asegurados los tornillos de cobertura (fig. 15), el siguiente paso consistió en la GBR con el hueso autólogo extraído previamente.
El hueso se mezcló con hueso heterólogo (en este caso se utilizó Boss, Medpark) en una proporción de 60/40 y se fijó con una membrana reabsorbible de colágeno nativo. Como se describe en la literatura, la inmovilidad del injerto es de crucial importancia para esta técnica, por lo que la membrana se fijó con clavos y tornillos de osteosíntesis. (3) (fig. 16)
La intervención se completa con el alargamiento del colgajo principal, que finaliza con una incisión del periostio en la cara interna del colgajo.[...]
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