Stackable Workflow: herramientas de vanguardia en el abordaje digital de la rehabilitación implantológica facialmente guidada

Las guías apilables son una herramienta que nos proporciona un control de calidad válido y muy exacto para trasladar de la planificación totalmente virtual a la práctica clínica real, siendo una guía para la consecución de los resultados previstos, lo que supone una mejora en lograr el resultado clínico y su predictibilidad. Mediante la exposición de un caso clínico se presenta el diagnóstico facial para una adecuada integración multidisciplinar para la rehabilitación oral.

Autor: Vicente Gimeno Vicent.

Introducción

La integración de los diferentes sistemas digitales que disponemos actualmente ha permitido a la odontología contemporánea cambiar y actualizar los protocolos analógicos por herramientas avanzadas mediante hardware y software que han transformado la práctica clínica y la técnica en todo el sector, consiguiendo así democratizar una predictibilidad y calidad en los resultados de una forma más rápida y sencilla.

Desde finales de la década de los 90 donde se empezaron a realizar las primeras cirugías guiadas, no han sido muchas las novedades al respecto en este campo. Es bien conocido el alcance que tuvieron estas técnicas y otras similares como la navegación dinámica, en los albores de lo que actualmente se conoce como implantología digital.

La llamada “odontología digital”, en la que actualmente ya todos estamos inmersos irremediablemente, ha cambiado los tiempos (porque ahora pasamos una gran cantidad del tiempo planificando y menos tiempo tratando pacientes), ha cambiado también las rutinas (de trabajo frente al ordenador conectando mediante interconsultas con otros especialistas, técnicos de laboratorio, centros de planificación, etc.). También han cambiado las herramientas y las técnicas (ahora usamos software y guías de tratamiento tanto en restauradora, endodoncia, implantología, prostodoncia, atm, ortodoncia, etc.). Y es que el poder entrecruzar y combinar la información de un CBCT, con los archivos STL del escaneado intraoral, y la superposición del encerado diagnóstico se ha vuelto un estándar actualmente.

Caso clínico

Paciente de 40 años que acude mediante derivación de otro colega a nuestro consultorio. No presenta patología sistémica alguna. Como antecedentes de interés cabe destacar la fobia dental, debido a esta condición o trastorno, manifiesta un miedo severo al contacto con cualquier profesional que le causa ansiedad y ataques de pánico (Fig. 1).

Como diagnóstico clínico odontológico presenta desde el punto de vista biológico, múltiples caries (algunas radiculares y otras en canal), además de una enfermedad periodontal crónica moderada generalizada y leve localizada no controlada. Dientes con movilidad tipo 2 y 3 en arcada superior y fremilto localizado. Los senos maxilares están pneumatizados hasta tal punto que presenta un sector posterosuperior atrófico. Estructuralmente observamos un colapso posterior de mordida por la pérdida de dimensión vertical y colapso de oclusal tras las perdidas dentarias y la migración dental que agrava su ya de por si función con la maloclusión de clase II dentaria y esquelética en la que además presenta un crecimiento vertical excesivo del maxilar superior.

La paciente no refiere dolor, sensibilidad o molestia alguna con este cuadro clínico oral.

Estéticamente podemos ver una falta de armonización en su rostro en el que predomina un patrón dolicofacial y culmina con una exposición de la sonrisa gingival severa de tipo esquelético-alveolar donde el labio superior resulta hipotónico y corto.

En el diagnóstico digital y mediante el análisis radiológico mediante CBCT observamos el colapso de los sectores posteriores del maxilar y la posición de las raíces respecto la cresta ósea, mediante los archivos STL del escaneado intraoral pudimos integrar y estudiar en diferentes softwares (RealGuide y Nemo) la situación respecto a un encerado diagnóstico digital que se ha realizado mediante la aplicación del protocolo de “Digital Smile Design” ideado por C. Coachman y realizado mediante la llamada “inteligencia colectiva” fruto de la colaboración con su equipo del DSD Planning Center en Madrid. (Fig. 2).

Una vez realizada la fase diagnóstica donde prevalecen los problemas biológicos, estructurales, funcionales y por último los estéticos; pasaremos a generar un “Plan de tratamiento facialmente generado” según explicó a mediados de los 80 el Dr. F. Spear por el dilema que existe para el tratamiento multidisciplinar, en el que el clínico puede no saber por dónde comenzar sin olvidar la preocupación de qué provocó toda esta patología y la situación actual; porque ello determinará el pronóstico de su tratamiento actual. Por lo que para que la planificación tenga una progresión lógica e incorpore las correcciones de las posiciones de los dientes para una correcta oclusión y función; partiendo desde la posición del borde incisal del incisivo central superior. Así, el diagnóstico “estético” será el que guíe al resto para la integración del plan de tratamiento final. O dicho de otra forma: la posición de los dientes anteriores (superiores) ha de corregirse primero para poder desarrollar la oclusión; en “relativa concordancia” con el Dr. Aníbal Alonso que con su filosofía D.A.T.O. determinaba el comienzo de la rehabilitación con los anteriores pero inferiores en este caso para lograr un correcto plano oclusal.

Llegados a este punto la paciente valida mediante la realización de un mock-up físico o bien un mock-up virtual o simulación virtual, para visualizar cuál es el objetivo estético de su tratamiento. Concretamente la paciente por la imposibilidad de realizar un test en boca por la movilidad dentaria que presentaba y la retirabilidad de éste. Y por la naturaleza y complejidad del mismo al no poder ser aditivo. Se optó por diferentes diseños con anatomías o librerías distintas, así como diferentes diseños de dimensión vertical estética (Fig. 3).

Una vez hemos realizado la validación del diseño estético ideal por y para esta paciente, determinaremos entonces cuál es el plan de tratamiento para llevarlo a cabo, así como los tiempos, medios, materiales, costes, etc.

A continuación determinaremos el software de CAD en base al objetivo estético, el diseño, la dimensión vertical, la oclusión, la armonía facial lograda, las proporciones, relaciones intermaxilares, etc., tratando de compensar en la medida de lo posible los factores limitantes como son el suelo del seno maxilar, ancho de tabla ósea, posición de la fosa nasal respecto el borde del incisivo central superior combinado con el espacio protésico para una prótesis FP1, FP2 y FP3, así como la posición del labio superior y la relación oclusal de ambos maxilares.

En el caso de la paciente se determinan diferentes opciones de tratamiento que van desde la cirugía ortognática combinada con elevaciones del suelo del seno a nivel bimaxilar y una rehabilitación protésica de soporte mixto de arcada completa; hasta la rehabilitación maxilar tipo all-on-six.

Acto quirúrgico

Mediante el uso de guías quirúrgicas apilables podremos tener referencias fijas desde el inicio de la cirugía hasta la colocación de prótesis; a pesar de que perdamos todos los elementos de referencia como son dientes, arbotantes óseos, implantes, etc.

Estas guías se desglosan en diferentes guías en función de su uso u objetivo. Se pueden apilar de forma modular todas ellas sobre la guía base que se coloca la primera y se retira al final.

Pueden ir apiladas con o sin elementos de retención como son rótulas, cilindros, “patas de elefante”, sistemas tipo imán, o elásticos de ortodoncia sobre un bracket/bola, atornillados, etc. Con el fin de unir y evitar su separación durante la manipulación.

Éstas pueden ser producidas en metal o resina. En metal son sinterizadas con la posibilidad de remecanizar alguna parte o elemento para su apilado con otras férulas. También puedes ser producidas mediante impresoras 3D con resina líquida (en este caso se trata de una impresora DLP de la marca SprintRay) mediante el uso de diferentes resinas biocompatibles. También pueden ser producidas mediante sustracción en una fresadora en discos de metacrilato.

Además estas tecnologías pueden ser combinadas para poder extraer la mejor cualidad en cada tipo de férula o trabajo (Fig. 4).

Procedemos a levantar colgajo a espesor total en previsión de la regeneración ósea y realizamos unas extracciones estratégicas (1.2.-2.2.) para dar lugar a poder colocar posteriormente los anclajes (Fig. 5).[...]

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(artículo patrocinado by Biohorizons Camlog)

También puede consultar el número 87 de DM El Dentista Moderno.