Tratamiento predecible de la periimplantitis mediante microexplosiones provocadas con láser Er:YAG. Un caso clínico

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Atsuhiko Yamamoto, DDS, PhD
Lecturer, The Japan Institute for Advanced Dental Studies (JIADS), Osaka and Tokyo, Japan; President, Perio-Implant Hospital AUTIS, Osaka, Japan

Debido al gran desarrollo de la implantología dental, en los últimos años se han registrado varios casos de complicaciones, entre las cuales, probablemente, la más grave y frecuente sea la periimplantitis. Varios artículos han estudiado los factores de riesgo que conducen a esta patología, planteando diversas hipótesis para prevenirla, aunque aún no ha sido posible determinar una terapia realmente predecible. En el curso de los años, los investigadores han subrayado cómo las superficies implantarias rugosas favorecen la osteointegración y, por ello, las casas que fabrican los implantes han desarrollado superficies cada vez más rugosas para promover la integración ósea. Sin embargo, esta característica de la superficie presenta la desventaja de favorecer la adhesión bacteriana cuando los implantes, por varios motivos, quedan expuestos a la cavidad oral. En el momento en el que se debe llevar a cabo un injerto de hueso para resolver el defecto de reabsorción ósea periimplantaria, la desinfección de la superficie del implante resultará especialmente difícil por las características anteriormente resaltadas, reduciendo así la probabilidad de éxito de la intervención quirúrgica. De hecho, para obtener una nueva osteointegración hay que retirar completamente la superficie contaminada y el láser Er:YAG es el único dispositivo capaz de realizar esta tarea. Este informe muestra un tratamiento predecible y revolucionario para el tratamiento de la periimplantitis.

La superficie del implante es irradiada con el láser, el cual provoca microexplosiones del agua presente, descontaminando la superficie rugosa de óxido de titanio sin ocasionar un aumento excesivo de la temperatura (Figura 1). Los estudios en animales han demostrado la eficacia de este método a la hora de restaurar la osteointegración. Para confirmar esto, el presente estudio con evidencia de regeneración ósea alrededor de la superficie del implante supone una prueba más de esta técnica predecible e innovadora para el tratamiento de la periimplantitis.

Imagen de un microscopio electrónico de barrido
1.Imagen de un microscopio electrónico de barrido. Gracias a las microexplosiones se ha eliminado completamente la capa de TiUnite. La nueva superficie del implante expuesta no ha sido dañada por el calor provocado por el tratamiento con láser.

Caso clínico

El caso clínico aquí descrito muestra el uso de láser Er:YAG en el tratamiento en una paciente de 81 años con periimplantitis. En septiembre de 2006, se insertaron 9 implantes en las localizaciones 46, 47, 34, 35, 36, 37, 33 y 23. En un periodo de 4 meses se realizaron y colocaron los provisionales, mientras que la reconstrucción protésica final se entregó a los 6 meses después de la carga realizada con los provisionales. Transcurridos 5 años, la paciente se presentó mostrando una inflamación en las localizaciones periimplantarias y el examen radiográfico permitió diagnosticar una reabsorción significativa de hueso alrededor del implante en la región del primer molar. Seguidamente se eliminó la estructura protésica, pudiéndose así comprobar que el implante aún no estaba perdido. Se han descrito dos tipos de inflamación periimplantaria: la mucositis periimplantaria, en cuyo caso la inflamación sólo se limita al tejido de la mucosa, y la periimplantitis, a partir del momento en que la inflamación continúa en la dirección apical afectando al soporte óseo. Este era un caso de periimplantitis. El examen del caso fue suficiente para clasificar esta situación como clase D (PD> 5 mm, BOP positiva y pérdida ósea > 2 mm) según la clasificación CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) y se decidió tratarla con láser Er:YAG. Después de la anestesia local (xilocaína al 2%), la parte coronal de la bolsa fue expuesta y removida quirúrgicamente y, a pesar de que el implante no había fallado, se encontró una considerable reabsorción ósea y presencia de tejido de granulación (Figura 2a).

Eliminar la mayor parte del tejido de granulación contaminado con el láser Er:YAG
2. El concepto clave necesario para eliminar la mayor parte del tejido de granulación contaminado con el láser Er:YAG consiste en irradiar la capa de transición entre el tejido de granulación y el tejido óseo sano, no el propio tejido de granulación. De este modo, se puede eliminar el tejido de granulación como una sola masa y, posteriormente, esterilizar la superficie TiUnite contaminada, retirando la capa superficial.

Inicialmente se trató y se retiró el tejido de granulación con el uso de irradiación láser utilizando una punta PS600T de 50 mJ de potencia con una frecuencia de 20 pps, junto con 5 cc de spray de agua esterilizada por minuto. Normalmente, hay que eliminar el tejido infectado con una cureta, pero la presencia de hemorragia no permite al dentista tener una visión clara y precisa del área. Con el uso del láser Er:YAG asociado a un spray de solución estéril se supera este problema, ya que las microexplosiones ocasionadas por la luz láser que golpean el agua, permiten tener una visibilidad perfecta del campo quirúrgico. Después de retirar el tejido de granulación, se esterilizó la superficie contaminada del implante mediante la eliminación de una capa de TiUnite. La punta PS600T (una punta plana de cuarzo con 600 μm en su parte superior hasta 400 μm en la inferior) se colocó con delicadeza sobre la superficie a tratar, aplicando una potencia de 50 mJ a 20 pps con 5 cc de spray de agua esterilizada por minuto. Seguidamente se retiró de la superficie la capa contaminada gracias a las microexplosiones resultantes de la interacción de la luz láser con la pulverización de agua. Durante la intervención, en la superficie del implante se observó un área de color gris claro: no se trataba de una zona de carbonización, sino más bien de la nueva superficie de titanio descontaminada (Figura 2b).

Al igual que en este caso, los implantes se suelen colocar en sentido vertical, por lo que es posible aplicar la radiación láser de forma perpendicular al implante, introduciéndose perfectamente entre las roscas y eliminando la capa de óxido de titanio contaminada.

Estas radiografías se realizaron 2 y 3 años después del tratamiento.
3. Estas radiografías se realizaron 2 y 3 años después del tratamiento. Las imágenes muestran una capa estable de tejido óseo nuevo.

Después de las fases de esterilización del campo, se aplicó un injerto de hueso autógeno protegido por una membrana reabsorbible y, finalmente, se procedió a la sutura. La figura 3 muestra las radiografías obtenidas después de 2 y 3 años a partir del tratamiento de la periimplantitis. Todas las radiografías confirman un nuevo crecimiento del hueso en torno a la superficie del implante. La figura 4 muestra una imagen de tomografía computarizada en la sección buco-lingual del lugar 4 años después del tratamiento. El área alrededor del implante parece estable.

Tomografías computarizadas procesadas
4. Estas imágenes son tomografías computarizadas procesadas con software de volume rendering realizadas 4 años después del tratamiento. Comparándolas con las imágenes intraoperatorias de cuando se llevó a cabo el tratamiento, se puede observar como el tratamiento ha tenido éxito, favoreciendo la formación de hueso nuevo en el área perimplantaria.

Conclusiones

“Las microexplosiones producidas con un láser Er:Yac pueden eliminar eficazmente la capa de óxido de titanio contaminado de un implante con pérdida ósea debido a la periimplantitis. Cuando acompañamos el tratamiento de láser con agua en spray, la irradiación se limita a tratar al implante a baja temperatura, la cual no es suficiente para dañar el tejido óseo circundante e inhibir la reosteointegración. Estos resultados muestran que las dificultades de tratamiento de la periimplantitis se pueden superar con la irradiación con láser Er:Yag”.

Correo electrónico:
Atsuhiko Yamamoto autis@silver.ocn.ne.jp

 

 

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