Lesiones endo-periodontales: diagnóstico, clasificación, tratamiento y pronóstico

Las lesiones de origen endo-periodontal son desde hace décadas un tema muy manido en relación a su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. En gran cantidad de ocasiones, el grado de avance de la lesión impide o complica distinguir la lesión primaria o el origen de la misma. Esta situación a veces tiene como consecuencia un mal protocolo de actuación y complica el pronóstico del diente en cuestión. Por este motivo, el objetivo de esta revisión narrativa es intentar esclarecer cuáles son los criterios diagnósticos fundamentales para poder clasificar las lesiones según su origen y de este modo establecer cuál es su pronóstico y estrategia de tratamiento. Para ello es imprescindible, además, entender la influencia que tiene el tratamiento periodontal sobre la pulpa y viceversa.
Autores: Erik Regidor, Jordi Navarro, Alberto Ortiz-Vigón y Esperanza Gross

Introducción

La mayoría de los autores coinciden en la necesidad de averiguar el origen de la lesión primaria; sin embargo, existe cierta controversia a la hora de establecer una secuencia de tratamiento en lesiones endo-periodontales (1). Para llegar a entender el impacto de estas lesiones es necesario empezar por explicar la plausibilidad biológica de las mismas. Para que una lesión de origen endodóntico pueda provocar una lesión periodontal o viceversa existen diferentes vías de comunicación que lo hacen posible. Estas vías de comunicación pueden distribuirse en dos grupos: vías de comunicación anatómicas (fisiológicas) y vías de comunicación no fisiológicas (1-4).

Vías de comunicación anatómicas:

- Foramen apical: es la vía de comunicación principal entre el periodonto y la pulpa. La presencia bacteriana en la pulpa puede provocar patología periapical a través del foramen. Además, el foramen apical no se comporta únicamente como puerta de salida de patologías pulpares hacia el periodonto, sino que también puede actuar como puerta de entrada de periodontopatógenos procedentes de lesiones periodontales avanzadas. El diámetro medio del foramen apical oscila 0,27- 0,30 mm.

- Túbulos dentinarios: durante el desarrollo de defectos periodontales o procedimientos periodontales y/o quirúrgicos puede suceder la exposición de túbulos dentinarios. Su diámetro puede variar de 1 μm (túbulos periféricos) a 3 μm (los más próximos a la pulpa) y disminuyen con la edad (4). También puede existir comunicación a través de surcos del desarrollo incluidos los surcos palato-gingivales (5).

- Conductos accesorios y laterales: la presencia de conductos laterales y accesorios puede suceder a lo largo de toda la superficie radicular. La literatura clásica describe alrededor de un 30-40% de dientes con canales laterales o accesorios y que la mayoría de ellos se encuentran en el tercio apical de la raíz. Se estima que solamente un 1,6% de dientes presentan conductos laterales en el tercio coronal, 8,8% de dientes en el tercio medio y un 17% de dientes en el tercio apical (6-8). (Figura 1)

- Furca y conductos de la furca: Únicamente un 10% de molares presentan conductos que conducen desde la cámara pulpar al área de furcación (6).

Vías de comunicación no fisiológicas:

- Perforaciones radiculares: una manipulación incorrecta de los instrumentos endodónticos puede dar lugar a una perforación que puede originar complicaciones graves y empeorar sustancialmente el pronóstico del diente (9).

- Líneas de fractura: pueden suceder tanto en dientes tratados como no tratados endodónticamente y son la segunda entidad de comunicación de la pulpa con el periodonto de origen no fisiológico (9). (Figura 2).

La definición de una entidad patológica como lesión endo-periodontal exige que ambos tipos de lesiones afecten a la vez a un mismo diente (1). Es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial del origen de la lesión primaria para entender cuál es la estrategia terapéutica necesaria. La complejidad viene dada debido a que la patología pulpar que a través del foramen apical provoca patología periapical, puede invadir el ligamento periodontal y avanzar coronalmente hasta provocar un aumento de la profundidad de sondaje y simular la presencia de patologia periodontal, mientras que una lesión periodontal que migra apicalmente puede alcanzar el paquete vasculo-nervioso situado en el ápice del diente, comprometer la vitalidad y provocar patología pulpar (10). Conviene señalar que a pesar de que ambas situaciones son plausibles biológicamente, mientras que la primera opción es relativamente frecuente, la segunda es más atípica.

Para poder establecer una estrategia terapéutica adecuada al origen de la lesión se ha propuesto la siguiente clasificación (11, 12):

- Lesión primariamente endodóntica: lesión de origen pulpar que puede drenar a través del ápice y/o conducto lateral y/o área de furcación (4, 13-18). El término utilizado para definir este tipo de lesiones es periodontitis apical.
- Lesión primariamente periodontal: causada única y exclusivamente por enfermedad periodontal (4, 19-21).

- Lesión combinada:

- Lesión primariamente endodóntica y secundariamente periodontal: el hecho de que una patología pulpar se extienda coronalmente y afecte al periodonto sano de ese mismo diente está directamente relacionado con el tiempo de evolución de la misma. 

- Lesión primariamente periodontal y secundariamente endodóntica: una lesión periodontal severa que alcance o sobrepase el ápice del diente puede acabar provocando una necrosis pulpar, ya sea bien por el foramen apical o por conductos laterales anteriormente descritos (1, 2, 4, 9, 22).

- Lesión combinada verdadera: este tipo de lesiones suceden cuando una lesión periodontal que migra apicalmente se encuentra con una lesión periapical de origen pulpar que migra coronalmente (1, 4, 9, 23).

Debido a la complejidad de determinar cuál es el origen primario de la lesión y puesto que su estrategia terapéutica depende en su totalidad del mismo, el objetivo de esta revisión narrativa es intentar aclarar los métodos diagnósticos y el tratamiento que habrá que realizar en función del tipo de lesión. Además es necesario ahondar en la influencia de la patología pulpar sobre el periodonto y en la influencia de la patología periodontal sobre la pulpa para entender por completo el comportamiento de este tipo de lesiones.

Resultados

Diagnóstico (Tabla 1) (3, 4, 24, 25):

- Exploración: la exploración será siempre el primer método diagnóstico que se debe utilizar. Es necesaria la búsqueda de signos de inflamación, sangrado e incluso la presencia de algún trayecto fistuloso.

- Vitalidad pulpar: este tipo de test son necesarios para evaluar la vitalidad y posibilidad de necrosis pulpar. Los más utilizados son las pruebas térmicas.

- Pulp test eléctrico: gracias a su valor predictivo sirve para valorar la vitalidad en casos como dientes en los que ya existe un recubrimiento pulpar directo.

- Cavity test: se trata de iniciar la apertura endodóntica sin haber anestesiado para comprobar la presencia o ausencia de molestia durante la apertura.

- Sondaje periodontal: la presencia de sondajes generalizados alrededor de un diente será más indicativo de patología periodontal, mientras que si únicamente existe un punto con un sondaje más profundo habría que realizar diagnóstico diferencial de patología endodóntica o fractura vertical.

- Radiografías periapicales: todas las pruebas radiográficas serán complementarias a la exploración perio y serán fundamentales a la hora de definir el origen y la extensión de la lesión.

Tratamiento

- Lesión primariamente endodóntica: 

La opción más frecuente de patología pulpar es una caries que irrita la pulpa y provoca una pulpitis. A pesar de esto también se ha descrito patología pulpar en aquellos casos en los que el diente tiene un frémito y/o sobrecarga oclusal que la pulpa no es capaz de soportar y acaba por necrosarse. Por último, también podría describirse este tipo de patología en pacientes que han sufrido un traumatismo en una edad temprana; ese diente después del traumatismo sufrido se ha convertido en lo que se denomina `diente vivo pero no vital´, vivo porque responde a estímulos térmicos como el frío y el calor pero no vital debido a que está perdiendo muy lentamente (años) su vitalidad hasta alcanzar la necrosis pulpar. Este último tipo de lesiones se diagnostican con el pulp test eléctrico y generalmente suele ser suficiente si se tratan con tratamiento endodóntico.

- Influencia de la patología pulpar sobre el periodonto (1, 3, 4, 26-28):

Las principales vías por las que una patología pulpar puede afectar al periodonto es a través de conductos laterales y foramen apical (7, 8). Una pulpa necrótica no diagnosticada y tratada a tiempo puede acabar evolucionando y provocando una lesión periodontal. Este tipo de lesión ha llegado a ser descrita como periodontitis retrograda o periapical (3).

Más allá de estos datos, se han llegado a comparar resultados de regeneración tisular guiada en dientes vitales y dientes tratados endodónticamente. Insisten en que, siempre y cuando la endodoncia esté correctamente realizada, los resultados de la regeneración tisular guiada son independientes de la vitalidad pulpar y la respuesta de curación no está condicionada si el diente está correctamente endodonciado (28). 

- Tratamiento:

En este tipo de lesiones al tratarse de una lesión meramente pulpar será suficiente al realizar el tratamiento endodóntico (14).

- Influencia del tratamiento endodóntico sobre el periodonto: 

La complicación más descrita por la literatura de tratamiento endodóntico mal ejecutado que pueda afectar al periodonto es la anteriormente mencionada perforación radicular iatrogénica que puede suceder durante la realización del tratamiento endodóntico (3). 

- Lesión primariamente periodontal:

Las lesiones de origen periodontal se deben a la presencia de patógenos periodontales en un huésped susceptible a padecer enfermedad periodontal. Esto provoca una pérdida ósea que progresa apicalmente y el pronóstico dependerá del grado de avance y de la eficacia del tratamiento periodontal. Tanto los estudios clásicos de periodoncia (30-33) como las revisiones sistemáticas más recientes (34) llegan a la conclusión de que las bolsas patológicas consideradas moderadas (4-6 mm) responden mejor a tratamiento no quirúrgico, mientras que las avanzadas (>6 mm) necesitarían además tratamiento quirúrgico periodontal (Figura 3). 

En este apartado es necesario describir la influencia negativa de anomalías del desarrollo tales como surcos del desarrollo (5) y perlas del esmalte (35).

- Influencia de la patología periodontal sobre la pulpa (2, 3, 36-38): 

A pesar de que existen numerosas vías de comunicación anteriormente descritas entre el periodonto y la pulpa, generalmente la pulpa no se ve afectada por los elementos nocivos de la lesión periodontal hasta que la lesión se considera avanzada y alcance el ápice o lo supere debido a que el aporte sanguíneo que recibe a través del foramen apical no se ve comprometido hasta entonces. Aún así es posible que el diente mantenga la vitalidad (37).

- Influencia del tratamiento periodontal sobre la pulpa:

El tratamiento periodontal no quirúrgico podría llegar a provocar leves irritaciones inflamatorias provocadas por los instrumentos manuales y ultrasónicos que podrían ocasionar lesiones denominadas calcificaciones que reducen el diámetro pulpar. (38) 

El tratamiento quirúrgico solamente pone en riesgo la vitalidad pulpar en aquellos casos en los que la lesión alcance o supere el ápice. Por lo demás, no existe riesgo de que el tratamiento quirúrgico periodontal provoque irritaciones pulpares (10).

- Lesión combinada:

- Lesión primariamente endodóntica - secundariamente periodontal:

El factor mayormente asociado a que una patología pulpar acabe afectando a un periodonto sano es el tiempo de evolución. Es decir, cuanto mayor tiempo existe de exposición a los microorganismos, mayor es la probabilidad de que la infección migre coronalmente y acabe provocando patología periodontal secundaria debido a que puede acabar incluso drenando a través del surco del diente (9, 27). 

En estos casos, la estrategia terapéutica inicial es la realización de la endodoncia y será necesario vigilar la evolución a 2-3 meses para considerar si, además, se necesita tratamiento periodontal en caso de no haber desaparecido la afectación periodontal (39). (Figura 4).

- Lesión primariamente periodontal - secundariamente endodóntica:

Como ya se ha descrito con anterioridad a lo largo de esta revisión es infrecuente que exista afectación pulpar secundaria a patología periodontal excepto en aquellos casos en los que la lesión periodontal alcance o supere el ápice (40). Estos casos en los que la lesión alcanza el foramen apical comprometen la vitalidad pulpar y por tanto serán dientes que necesiten tratamiento tanto periodontal como endodóntico. Es necesario destacar que la mayoría de las veces no es la lesión periodontal la que afecta a la vitalidad sino el tratamiento quirúrgico de la misma (2). El pronóstico de este tipo de lesiones es mejor cuando se trata de dientes unirradiculares. Aún así, son dientes con un pronóstico comprometido debido a la necesidad de tratamiento endodóntico y tratamiento quirúrgico periodontal reconstructivo, que será del que dependa el futuro del diente (Figura 5).

En caso de dientes multirradiculares es posible que la pérdida de inserción de cada una de las raíces sea diferente y de ahí la posible necesidad de amputación radicular de la raíz más afectada (Figura 6). El procedimiento de resección radicular durante una cirugía periodontal está descrito en la literatura como una estrategia terapéutica con un 89-97% de éxito en función del estudio (41-43), siendo la fractura radicular y el fracaso endodóntico los motivos más frecuentes de pérdida dentaria a largo plazo (10, 22, 42, 44).

- Lesión combinada verdadera: 

Este tipo de lesiones suceden cuando una lesión endodóntica que migra coronalmente se encuentra con una lesión periodontal que migra apicalmente. Es decir, ambas lesiones son independientes y ninguna de las dos es consecuencia de la otra, pero con un tiempo de evolución considerable acaban por encontrarse a lo largo de la superficie radicular. En estos casos, evidentemente, son necesarios ambos tratamientos, el endodóntico y el periodontal. Generalmente el pronóstico de estos dientes tiende a depender más del grado de severidad de la lesión periodontal y del tratamiento periodontal (dando por hecho la realización correcta del tratamiento endodóntico) (3, 9, 23, 39) (Figura 7).

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También puede consultar el número 40 de DM-El Dentista Moderno.