Rehabilitación de maxilar inferior con atrofia de moderada a severa en paciente médicamente comprometido

Actualmente, cada vez resulta más frecuente encontrarse con pacientes tratados con bifosfanatos que precisan de rehabilitaciones maxilares completas. En este artículo, el Dr. Javier Ortega Muñoz abordará el caso de una paciente de 74 años de edad que, estando bajo este tipo de tratamiento y presentando una atrofia en mandíbula de moderada a severa, precisaba de un tratamiento rehabilitador. Teniendo todo esto en cuenta, se plantean varias opciones de tratamiento para finalmente optar por una carga inmediata con implantes relativamente estrechos, ya que se sospecha que la terapia regenerativa ósea puede suponer un riesgo de morbilidad quirúrgica.

Autor: Dr. Javier Ortega Muñoz

Introducción

En la época actual a menudo nos encontramos con pacientes tratados con bifosfonatos que precisan de rehabilitaciones maxilares completas. Ya sean pacientes con problemas de osteoporosis o pacientes que han superado o están en fase de superación de una neoplasia, cada vez es más frecuente encontrarse con pacientes bajo este tipo de medicación que precisan tratamiento rehabilitador de su aparato estomatognático. Y en gran medida estos pacientes necesitan tratamiento implantológico.

En el presente documento, abordaremos el caso de una paciente que estando bajo este tipo de tratamiento y presentando una atrofia en mandíbula de moderada a severa, precisaba de un tratamiento rehabilitador. Se plantean varias opciones de tratamiento y se opta por una carga inmediata con implantes relativamente estrechos.

Presentación del caso

Presentamos el caso de una paciente de 74 años de edad, alérgica a la penicilina y con antecedentes médicos de hipertensión controlada y diabetes tipo II controlada, bajo tratamiento con Telmisartán de 20 mg. (Pritor, Bayer), Metformina 850 mg (Dianben, Merck) y además 35 miligramos de Risedronato sódico (Actonel, Aventis) de 3 años de evolución prescrito por su ginecólogo.

La paciente (Fig. 1,2 y 3) presenta una atrofia en mandíbula de moderada a severa (Fig. 5-9) con presencia de piezas 33, 32, 31, 41 y 42 que sostienen una prótesis fija con un cantiléver que va de 34 a 42. Esta rehabilitación que presenta está desahuciada puesto que periodontalmente las piezas no son viables (Fig. 4). Se hace interconsulta con su ginecólogo, médico que ha prescrito el ácido risedrónico, para poder suspenderlo durante un periodo de seguridad de 5 meses (o el tiempo que considere) previo a un abordaje quirúrgico con implantes. Pasado ese periodo de tiempo se reevalúa a la paciente y se plantea el tratamiento rehabilitador (1,2).

Quizá, idealmente el tratamiento a seguir sea una terapia regenerativa para aumentar el tejido óseo tanto en anchura como en altura y, posteriormente la colocación de 6 u 8 implantes para una prótesis fija sobre implantes. Este tratamiento se descarta porque, dado el tratamiento previo con bifosfonatos, consideramos que el procedimiento es relativamente arriesgado. Asimismo, dicho tratamiento se dilataría en el tiempo de 8 meses a más de un año y optamos por una solución lo menos invasiva posible(1,2,3).

Existen artículos en los que el abordaje con una técnica “All on Four” con implantes de macrodiseño cónico, espira agresiva y de conexión cónica, se plantean como una opción viable en pacientes con crestas relativamente estrechas, como es el caso que nos ocupa(4).

El caso se debe plantear de tal manera que, lejos de intentar maximizar el hueso remanente de la paciente, se optimice el hueso basal existente para poder colocar estos implantes de diámetro relativamente estrecho en orden de que queden en una distribución óptima teniendo en cuenta la base ósea de la que disponemos y los parámetros biomecánicos de los que vamos a requerir(5).

A su vez se plantea el tratamiento con prótesis de carga inmediata para maximizar la estabilidad de los implantes en la fase primaria de su colocación y de esta manera intentar mejorar a óptimo la viabilidad del caso (6). Asimismo, esta prótesis de carga inmediata supondrá una gran ventaja para la paciente en términos de funcionalidad, comodidad y estética (6). Para maximizar la probabilidad de éxito del caso se realizará una buena instrucción tanto de higiene como de hábitos de la paciente.

Por último, se plantea como prótesis definitiva una estructura sintero-fresada en Cr-Co o fresada en titanio para disminuir el impacto biomecánico en cuanto a peso y que sea recubierta por composite para un buen resultado estético.

Procedimiento

Una vez transcurridos los 5 meses de la suspensión del ácido risedrónico, se reevalúa a la paciente y como primer paso se realiza un tratamiento periodontal básico para minimizar la carga bacteriana periodontal previa a la cirugía.

Transcurridos 21 días del tratamiento periodontal se procede a la cirugía. Se practican las extracciones de las piezas inferiores, previa retirada de la prótesis fija (Fig.10-12) que portaba la paciente y a la desepitelización del margen gingival de los alvéolos.

Procedemos a la realización de un colgajo mucoperióstico. Tras haber localizado los forámenes mentonianos se procede a realizar la regularización del proceso alveolar para que los implantes queden, en la medida de lo posible, lo mejor distribuidos conforme el plano oclusal de la paciente (Fig.13-15).

Para este caso se decide utilizar implantes Ziacom. La decisión de usar este tipo de implante se debe a que estos implantes están confeccionados en titanio grado 4 Zitium, lo que les confiere una sustancial mejora en su límite elástico y en sus propiedades mecánicas. Estas características cobran especial importancia a la hora de utilizar implantes de diámetro relativamente estrecho con una técnica en la que se van a colocar fijaciones anguladas. De la misma manera, en la selección del implante se considera de gran importancia el tipo de conexión y se selecciona un implante de conexión cónica. El porqué de esta decisión es que la combinación de implantes con este tipo de conexión con aditamentos protésicos originales y una precarga correcta de los mismos, pueda establecer una simbiosis con el propio cuerpo del implante y ambos puedan funcionar como una única estructura.

Por tanto, se colocan implantes Galaxy de 3,75 por 14,5 milímetros en las localizaciones 35 y 45, y de 3,74 por 13 milímetros en las localizaciones 32 y 42 (Fig.16). Los implantes más mediales se colocaron paralelos al eje vertical de la paciente y los más distales con una angulación de aproximadamente 40 grados con respecto a este mismo eje. Todos los implantes se colocaron con un torque de inserción superior a los 35 Ncm2.

Previa a su colocación, se dio baño a la superficie de las fijaciones con solución de gentamicina (Genta-Gobens 240, Normon) (Fig.17). La razón es potenciar el efecto antibiótico de la clindamicina sistémica en una paciente alérgica a betalactámicos y diabética. Sobre los implantes se colocan pilares transepiteliales XDrive rectos de Ziacom de 2,5 milímetros de altura en localización 32 y 42, y angulados de 30 grados de 2,5 milímetros de altura en localizaciones 35 y 45 (Fig.19A). Todos los pilares transepiteliales se impregnaron con pomada de Oxitatraciclina-Polimexina B (Terramicina, Pfizer) (Fig.19 y 20) y se sometió a sus tornillos protésicos (en el caso de los transepiteliales rectos, al propio cuerpo del transepitelial) a una precarga de 30 Ncm2 con la intención de no volver a movilizarlos, sellar el GAP de conexión e intentar de esta manera que transepitelial e implante empiecen a funcionar como una sola estructura. Sobre dichos pilares XDrive se colocan vainas protésicas provisionales de titanio y se fijan con tornillos clínicos Kiran® para evitar el aflojamiento de estos (Fig.21).

Se rellena el espacio que se ha creado por la regularización ósea con láminas de colágeno de reabsorción media-rápida (MediRegis C, Medichena) (Fig.21) para crear un andamio de coágulo estable para la proliferación del tejido blando y se sutura con seda trenzada recubierta de poliamida de 4/0 (Supramid, Lorca Marín) intentando reposicionar el máximo de encía queratinizada alrededor de los pilares transepiteliales (Fig. 22 y 23). El objetivo de esta reposición de tejido blando es intentar el establecimiento de un epitelio de unión durante el periodo de cicatrización que garantice un sellado de tejido blando y proteja el contacto implante-hueso, en este proceso el cambio de plataforma podría tener un papel determinante (7,8,9,10,11).

Por último, se adapta una prótesis inmediata previamente confeccionada a dichos pilares protésicos, circunscribiéndola a la emergencia de los implantes más distales, se pule meticulosamente y se ajusta la oclusión de la manera más equilibrada posible, sin contactos en excursiva ni protrusiva (Fig.23-27).

Tras un periodo de osteointegración de 4 meses, durante el cual se ha citado con regularidad a la paciente para hacer revisiones tanto clínicas como radiográficas, así como un rebase para mejorar la comodidad de la prótesis provisional, se cita a la paciente para la toma de impresión.

Para esta, se colocan transfer de impresión sobre los pilares XDrive y se ferulizan los unos a los otros mediante el uso de ligadura continua de ortodoncia y el uso de resina bis-acrílica. Se permite a la resina polimerizar dentro de boca y se espera un mínimo de 10 minutos para que aumente el grado de conversión de polimerización de esta y que la contracción primaria afecte lo mínimo posible a la posición de los transfer (Fig.28). Tras la espera de ese tiempo, se saca de boca la estructura con los transfer ferulizados y se deja transcurrir un tiempo extra para aumentar de nuevo el grado de conversión de la resina. Mientras que transcurre ese tiempo se van tomando registros adicionales como pueden ser modelos antagonistas o modelos de alginato sobre la base de la rehabilitación inferior para realizar la plancha base con rodetes.

Una vez transcurridos aproximadamente de 15 a 20 minutos más, se vuelve a probar la estructura de transferencia de posición de los implantes y se hace una radiografía para comprobar que el ajuste es correcto mediante el test de Sheffield(12) (nótese una pequeña radiopacidad entre el transfer de la posición 45 y el pilar XDrive debido a la presión que ejerce la encía queratinizada, esta falta de ajuste se corrige automáticamente con la colocación del tornillo transferencia (Fig.29).

Una vez comprobado que el ajuste está dentro de los parámetros, se colocan todos los tornillos de transferencia y se aprietan a 5 Ncm2. Tras comprobar el asiento correcto de la estructura se procede a la toma de impresión y al envío de esta al laboratorio.

El laboratorio procede al escaneado del modelo y el diseño de la estructura de la prótesis. Este diseño se realiza mediante el escaneado de una prueba de dientes en boca, chequeado tanto funcional como estéticamente y se ha dado su aprobación (Fig.30-35). Tras comparar el espacio remanente entre la emergencia de los pilares y el volumen que ocupa la prueba de dientes se diseña una estructura que, tras ser verificada en el centro de fresado Ziacor CAD-CAM, se confeccionará en Cr-Co sintero-mecanizado. La estructura se probará en boca para la comprobación de su correcto ajuste (Fig.36) y posteriormente, tras comprobar que todo es correcto, se mandará a finalizar.
Tras la finalización de la prótesis en composite se procede al ajuste oclusal final y la confirmación por parte de la paciente de qué la prótesis es satisfactoria (Fig.37-42).

Conclusión

A falta del seguimiento a medio y largo plazo del caso presentado en este documento, se puede concluir a priori que la denominada técnica “All on Four”, llevada a cabo con implantes de diámetro relativamente estrecho con conexión cónica, es una alternativa de rehabilitación viable en casos de pacientes con reabsorción ósea mandibular de moderada a severa (4). Esta consideración viene sustentada tanto por la evidencia científica de la literatura como por la experiencia del equipo clínico que ha realizado el caso.

Esta alternativa de tratamiento está especialmente indicada en pacientes que debido a un tratamiento con bifosfonatos, se sospecha que la terapia regenerativa ósea puede suponer un riesgo de morbilidad quirúrgica.

Consideramos que la selección de los implantes y aditamentos protésicos para este tipo de casos es muy importante y, por tanto, para este caso se opta por unos implantes Ziacom, fabricados en titanio grado 4, con un tratamiento estructural en frío para mejorar sus propiedades mecánicas.

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También puede consultar el número 44 de DM-El Dentista Moderno.