Implantes cigomáticos: evolución, optimización y perfeccionamiento

Autor: Dr. Vladimir García Lozada

Desde los inicios de los implantes cigomáticos en 1998 para la rehabilitación del maxilar atrófico con el protocolo AD-Modum Bränemark hasta nuestros días, ha habido un gran recorrido de más de 20 años de uso y avances, demostrando ser una opción terapéutica reconstructiva-rehabilitadora eficiente y predecible, presentando altas tasas porcentuales de éxito según los diversos estudios con su vasta evidencia científica en la literatura recopilada, ofreciendo múltiples ventajas para los pacientes que presentan dichas atrofias maxilares y posibilitando así su rehabilitación disminuyendo tanto los tiempos de tratamiento como la morbilidad asociada a grandes injertos reconstructivos, devolviendo la función y estética con una franca recuperación de la calidad de vida.

Esta modalidad de tratamiento ha experimentado a través del tiempo distintos abordajes quirúrgicos y se ha refinado en virtud de la mejora y eficiencia del protocolo, permitiendo prevenir y evitar complicaciones para optimizar aún más su índice de éxito, tomando en cuenta para ello todos los factores anatómicos, biológicos, biomecánicos y de biofuncionalización críticos inherentes a esta intervención.

En sus inicios la técnica de implantes cigomáticos en la rehabilitación de los maxilares atróficos estaba presentada para la colocación de dos implantes cigomáticos, es decir 1 implante cigomático de manera bilateral que se posicionaban de forma muy palatinizada, junto a 4-2 implantes convencionales en la zona de la premaxila. En el año 2003, Bothur y Balshi publican artículos sobre el uso de múltiples implantes cigomáticos para la rehabilitación del maxilar atrófico, abriendo de esta forma las vías y líneas de aplicación, investigación y desarrollo para la rehabilitación mediante múltiples implantes cigomáticos en los casos con una insuficiencia ósea completa maxilar incluyendo el área de la premaxila. Así con la colocación de 4 implantes cigomáticos denominado quadzygoma o zygoma quadruple, se obtuvo una solución efectiva para pacientes con maxilares totalmente atróficos presentando patrones de reabsorción ósea horizontal, vertical o la combinación de ambos (hueso basal), brindando una rehabilitación fija a pacientes con estas características.

Desde el protocolo inicial “AD-Modum Bränemark” de 1998, surgen nuevos abordajes o técnicas para la colocación de implantes cigomáticos en virtud de optimizar y mejorar el protocolo existente como son:

 “Slot Technique” (Stella & Warner: 2000).

 “Exteriorized Approach” (Migliorança: 2006).

 “Extrasinus Approach” (Aparicio: 2008).

 “Extramaxillary Approach” (Maló: 2008).

 “Extrasinusal Path” (Chow: 2010) .

A pesar de todos estos abordajes que indudablemente contribuyeron a la evolución y mejora de la técnica, aún faltaba por determinar unas claras directrices y un consenso que de forma lógica y racional estableciera que abordaje realizar según el caso en cuestión, y no todos los casos realizarlos de manera única ó con un único abordaje.

En el año 2011 Aparicio publica el articulo sobre la Proposición de clasificación para implantes cigomáticos basados en el abordaje guiado por la anatomía (ZAGA), estableciendo de esta forma la clasificación ZAGA que, con un abordaje holístico basado en la anatomía del paciente y con claros parámetros globales en cuanto a este tipo de intervención, considera diferentes aspectos y variables para la optimización de la trayectoria del implante entre otros muchos aspectos reflejados, constituyendo de esta manera un valioso aporte para la evolución de esta técnica que a día de hoy es referencia como consenso para el abordaje de esta modalidad de tratamiento, quedando plasmado en el año 2012 con la publicación del libro Zygomatic Implants The Anatomy-guided Approach (ZAGA).

Cabe destacar que según la trayectoria que pueda tener el implante cigomático, las posibles complicaciones asociadas a tener en cuenta pueden ser la rinosinusitis y las deshiscencias vestibulares, de las cuales la rinosinusitis se asocian a un trayecto intrasinusal, mientras que la dehiscencia vestibular a un trayecto extramaxilar. Para contrarrestar esto, hay diversas herramientas y técnicas asociadas que nos ayudan a prevenir y evitar dichas posibles complicaciones, comenzando lógicamente por una depurada planificación y ejecución de la técnica tomando en cuenta todas las variables anatómicas, morfológicas, biológicas tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos, así como la preservación de tejidos o la mejora del sitio recipiente con técnicas como pueden ser los colgajos pediculados de injertos conectivos, la bola adiposa de bichat, el diseño de la incisión e inclusive el diseño de los implantes cigomáticos según diversos parámetros a tomar en consideración.

Las nuevas tecnologías en esta era digital aplicadas como factor evolutivo a la cirugía de implantes cigomáticos ya están disponibles y se han optimizado desde hace algún tiempo, siendo elementos a considerar: los softwares digitales de planificación virtual, así como los modelos estereolitográficos (biorréplicas) con impresión 3D, la cirugía guiada con guías estáticas óseo soportadas, e inclusive las guías modulares para cirugía y prótesis de carga inmediata manufacturadas con impresión 3D, cabiendo añadir la aparatología específica para la navegación dinámica intraoperatoria actuando a manera de GPS en tiempo real (real time tracking). Es de suma importancia acotar que una gran experiencia previa en la cirugía de implantes cigomáticos antes de la utilización de guías estáticas y dinámicas es recomendable, puesto que la experiencia del operador junto a un adecuado y correcto campo visual de la zona a tratar, así como todo el conocimiento profundo per se de la gran cantidad de variables a tomar en cuenta para este tipo de intervención no es un sustituto.

Biomecánicamente el protocolo quadzygoma (4 implantes cigomáticos) con una adecuada distribución de los implantes en el arco del maxilar atrófico ha demostrado ser de gran efectividad en la rehabilitación, aunque es posible inclusive dependiendo del caso mejorar la distribución de cargas incluyendo implantes convencionales hacia la zona anterior de primeros incisivos ó la colocación de implantes tuberositarios ó pterygoideos hacia la zona posterior para dar un soporte extra, ampliando nuestro espectro de carga desde la zona más anterior a la más posterior (A-P spread) limitando así los cantilever. De igual manera que con los implantes convencionales, una prótesis atornillada fija con estructura rígida ferulizada a los implantes mediante un ajuste pasivo, y con el correcto balance oclusal entre otros varios detalles protéticos a considerar, es fundamental para el éxito de la rehabilitación como componente quirúrgico y protésico.

La carga inmediata sobre implantes cigomáticos ha demostrado su indudable efectividad, justificado a su vez con la gran data de estudios y reportes en la literatura científica evidenciando el elevado porcentaje de éxito obtenido. Los primeros estudios publicados en este aspecto usando carga inmediata sobre implantes cigomáticos junto a implantes convencionales fueron en el año 2006 por Bedrossian; y Chow, que posteriormente en el año 2007 Duarte publicaría un articulo relativo a la carga inmediata sobre 4 implantes cigomáticos, así como los estudios publicados en el 2010 por Davó y Kuabara, abriendo una nueva modalidad de tratamiento que permitiría la posibilidad de rehabilitar los maxilares atróficos mediante implantes cigomáticos junto al protocolo de carga inmediata, lo cual supone una gran mejora en cuanto a la disminución del tiempo de tratamiento, la disminución de la morbilidad, y a la recuperación inmediata de la función y estética para el paciente al recibir dientes fijos mediante una prótesis provisional atornillada el mismo día de la intervención quirúrgica. [...]

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También puede consultar el número 72 de DM El Dentista Moderno