Asimetría facial, la exigencia de la excelencia de un diagnóstico exhaustivo y tratamiento multidisciplinar

Este caso clínico, que fue galardonado en la tercera edición de los Premios Dental Star de Sanitas con el Primer Premio al Mejor Caso Clínico Multidisciplinar, aborda el uso de la tecnología 3D actual para obtener un resultado adecuado y satisfactorio para la paciente y muestra la importancia del trabajo multidisciplinar en un caso de ortodoncia especialmente complejo.

Autores: Dres. Rafael Écija, Matías Cuesta Gil y Blanca Duarte Ruiz.

Presentación del caso clínico 

La paciente acude a consulta con el siguiente motivo de tratamiento: 

“Llevo 4 años con brackets, me han quitado dientes de abajo, me duele la zona del oído izquierdo, sigo mordiendo mal y no me gusta mi sonrisa”. 

- Antecendentes médicos: Nada que reseñar. 

- Antecedentes personales: La paciente se encuentra ya desesperada debido a la falta de avance en su tratamiento actual de ortodoncia tras 4 años y la exodoncia de dos dientes de la arcada mandibular. El anterior plan de tratamiento pretendía corregir dicha asimetría oclusal de origen esquelético con las extracciones dentales. La paciente se aqueja de dolor de oído izquierdo y sobrecarga muscular. 

Hacemos un diagnóstico exhaustivo en el cual realizamos: fotografías extraorales, intraorales, estudio de la dinámica mandibular en posición condilar estable articular en articulador1, realizamos escáner de haz cónico de la articulación temporomandibular (ATM) en posición de máxima interscuspidación, realizamos estudio radiográfico solicitando una ortopantomografia y una lateral de cráneo para realización posterior de cefalometría. Los mismos registros serán realizados de igual manera al finalizar el tratamiento para comprobar la mejoría y estabilidad del mismo. 

La importancia de este diagnóstico en las asimetrías faciales es imprescindible para descartar la naturaleza de la asimetría por si es funcional o esquelética. 

Estudiamos los registros diagnósticos basando nuestro tratamiento en objetivos: 

Exploración facial 

a) Frontal: La paciente presenta tercio inferior aumentado, falta de proyección del tercio medio con presencia de surcos nasogenianos marcados compatibles con hipoplasia maxilar, marcada asimetría facial por desplazamiento de mentón a la izquierda. (Figura 1). 

b) Frontal sonrisa: Presencia de sonrisa gingival severa, línea media dental superior centrada con la facial, torques negativos coronopalatino de ambas hemiarcadas del maxilar, surco nasogeniano que aumenta en sonrisa. 

c) Perfil: Ángulo nasolabial disminuido, labio superior retruído en relación a la línea vertical verdadera proyectada en el punto subnasal, falta de soporte del tercio medio, punta nasal descendida, perfil convexo. 

d) Perfil sonrisa: hipertonicidad labio superior que se retrae, sonrisa gingival se agrava al sonreir, incremento de los surcos nasogenianos. (Figura 2). 

Exploración intraoral 

Plano transversal: 

a) Línea media dental superior centrada con línea media facial, la línea media dental inferior está desplazada 8 mm a la izquierda en relación a la superior. 

b) Torques negativos coronopalatinos de ambos sectores posteriores maxilares. Curva de Wilson acentuada. Compensación dentoalveolar por el tratamiento previo. 

c) Torques negativos coronolinguales de ambos sectores posteriores mandibulares, más acentuados en cuadrante 4. Compensación dentoalveolar por el tratamiento previo. (Figura 4). 

Plano vertical: 

a) Curva spee acentuada en ambos maxilares más en concreto en cuadrante 1 y 4. 

b) Mordida abierta en 12-43, contacto cúspide-cúspide 21-25. 

c) Sobremordida disminuida 1mm. 

d) Crecimiento maxilar vertical siendo mayor del lado izquierdo. 

e) Plano oclusal superior canteado hacia al lado izquierdo. (Figura 5). 

Plano sagital: 

a) Clase III canina y molar derecha; Clase II canina y clase I molar izquierda. 

b) Resalte disminuido de 0 mm. 

Otros: 

Ausencia de 44 y del 35. 

Bolton negativo, 12-22. 

Discrepancia óseo dentaria positiva arcada inferior por las exodoncias realizadas en el tratamiento previo. 

Exploración ocluso-articular (Figura 6) 

La posición condilar estable es aquella donde el cóndilo se ubica en una posición más anterior y superior en la cavidad glenoidea apoyado sobre la parte posterior de la eminencia del temporal descansando en la posición medial del disco articular 2. 

El examen en el articulador en posición condilar estable demuestra que existe una ligera discrepancia entre la máxima intercuspidación y la relación condilar estable. Localizándose en el lado izquierdo dicha interferencia oclusal que impide esa posición de estabilidad. 

En el estudio de la dinámica mandibular certificamos que en movimientos de apertura y cierre mandibular la asimetría a nivel de líneas medias persiste y por tanto certificamos que es de naturaleza esquelética. Esto hace que incrementemos el estudio diagnóstico para determinar si existiera un crecimiento condilar anómalo y por tanto solicitaremos realización de gammagrafía ósea de la ATM. 

Exploración articulo-funcional 

Se realiza una palpación de la ATM donde examinaremos la presencia de chasquidos, presencia del dolor teniendo en cuenta el mapa del dolor del Dr. Rocabado 3, y además estudiamos la dinámica mandibular. 

Palpación de ATM 

a) ATM lado derecho: presencia de chasquido tardío en apertura y chasquido temprano en cierre. 

b) ATM lado izquierdo: Ligero chasquido en apertura temprano y ligero chasquido en cierre tardío. 

c) Presencia dolor tipo 1 en ambos cóndilos, correspondiente a la sinovial antero-inferior en ambas ATM, aspecto compatible con hiperlaxitud ligamentosa4. 

d) Presencia dolor tipo 6 en ambos cóndilos correspondiente con la sinovial postero-superior compatible con localización superior condilar y posterior al disco articular4. 

e) Presencia dolor tipo 3 en cóndilo izquierdo correspondiente a la insercción del ligamento lateral colateral, compatible con luxación medial del disco. 

Estudio morfológico de la ATM mediante escáner de haz cónico 5 

Ligera reducción de cortificación en ambos cóndilos. 

- Cóndilo izquierdo: Espacio intra articular disminuido, más desplazado anteriormente y distancia posterior aumentada. 

- Cóndilo derecho de mayor tamaño que el izquierdo. 

Examen radiográfico 

Ortopantomografía (Figura 9): 

- Ausencia 44, 35, 48, 38. 

- Inclusión de 18, 28. 

- Asimetría condilar. 

- Aumento ligamento periodontal. 

- Ligera reabsorción apical 14, 15, 45. 

Lateral de cráneo (Figura 10, 11): 

Examen cefalométrico 

Se realiza un completo análisis basado de las estructuras esqueléticas basado en las prescripciones de Steiner, Ricketts, Bjork6, Jarabak7 y para tejidos blandos se realizó el de Epker y Legan-Burstone. 

Gammagrafía ósea de la articulación temporomandibular 

Ante cualquier asimetría esquelética siempre debemos sospechar de la posibilidad de existencia de un crecimiento activo a nivel condilar8. Existiría una captación del isótopo radiactivo en caso de que hubiera un crecimiento activo. 

Hicimos dos estudios dos años consecutivos para asegurarnos que no existiera actividad en los centros de crecimiento condilar. 

El resultado obtenido en sendos exámenes fue negativo. 

Resumen diagnóstico para plantear un plan de tratamiento basado en objetivos 

La maloclusión que presenta la paciente es de origen esquelético: 

- Hipoplasia maxilar. 

- Crecimiento vertical maxilar. 

- Prognatismo asimétrico mandibular. 

- Asimetría condilar esquelética. 

- Patrón de crecimiento dolicofacial. 

- Clase III esquelética. 

- Asimetría facial, mentón desplazado a la izquierda.

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También puede consultar el número 62 de DM El Dentista Moderno