La periodontitis favorece el agravamiento de la COVID-19

La periodontitis y, en general, una salud bucodental deficitaria podría favorecer el agravamiento de la COVID-19, según los expertos que participaron el 15 de abril en un simposio organizado por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), en el marco del 2º Congreso Nacional Multidisciplinar de COVID-19.

Aunque los estudios disponibles en la actualidad son meramente observacionales y no permiten extraer conclusiones definitivas del origen de esta relación causa-efecto entre mala salud bucal y COVID-19, se están diseñando y poniendo en marcha diferentes estudios controlados prospectivos para tratar de validar las principales hipótesis. Como aclara el Dr. Miguel Carasol, co-moderador del simposio y coordinador científico de los grupos de trabajo de SEPA, “la plausibilidad biológica de esta vinculación se apoya en la presencia de factores de riesgo comunes (por ejemplo, fumar) y comorbilidades (como, por ejemplo, la diabetes), la inflamación sistémica asociada con la periodontitis y la existencia de una respuesta inmune crónica alterada en pacientes con periodontitis”.

Según Mariano Sanz, catedrático de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y Patrón de la Fundación SEPA, “estas hipótesis se basan en muchos años de investigación sobre las consecuencias de la periodontitis no tratada en el desarrollo de un proceso generalizado de inflamación sistémica, y las implicaciones de esta situación en la aparición o agravamiento de otras patologías, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas. Esta evidencia indica que, igual que sucede con otras enfermedades, una periodontitis no tratada podría tener impacto en el agravamiento de la enfermedad COVID-19”.

"Una periodontitis no tratada podría tener impacto en el agravamiento de la enfermedad COVID-19”, según Mariano Sanz, catedrático de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y Patrón de la Fundación SEPA

Un reciente estudio, coordinado por el Prof. Sanz, demuestra que los pacientes con COVID-19 afectos de periodontitis sufren más complicaciones, e incluso tienen una tasa de fallecimiento más elevada. En concreto, se ha observado que los pacientes con periodontitis tienen casi 9 veces más posibilidades de morir, 4 veces más posibilidades de necesitar ventilación asistida y, aproximadamente, 3,5 veces más posibilidades de ingresar en una UCI si tienen COVID-19.

Evaluación de hipótesis

Actualmente se asume que la periodontitis no diagnosticada o no tratada supone un riesgo para agravar la condición sistémica de los pacientes con COVID-19, sobre todo en los que presentan mayor severidad, y más aún en los pacientes ingresados en UCIs con ventilación asistida. La aspiración de patógenos periodontales al árbol respiratorio y la respuesta inflamatoria propia de la periodontitis pueden justificar este agravamiento, que se asocia aún con un mayor riesgo en pacientes con diabetes mellitus, obesidad o patología respiratoria previa, ya que la periodontitis puede afectar a la evolución de estos cuadros.

Así, por ejemplo, periodontitis y obesidad son comorbilidades habituales que cursan con inflamación sistémica; por lo tanto, cuando coinciden, sus efectos lesivos en otros órganos y sistemas se potencian. En este sentido, el Dr. Francisco Tinahones, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga y presidente de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO), resaltó la prevalencia creciente de la obesidad en nuestra sociedad, así como el “papel tan relevante de esta patología a la hora de complicar la incidencia, gravedad y mortalidad por COVID-19”.

Periodontitis, diabetes y COVID-19

El estado inflamatorio que acompaña a la diabetes se relaciona con un riesgo aumentado de complicaciones de la COVID-19, sobre todo las relacionadas con la llamada “tormenta de citoquinas”.

Las personas con diabetes presentan en algunos de sus tejidos, incluidos los pulmones, una expresión alterada de la proteína ECA2, que es el receptor del SARS-CoV-2, así como un aumento de la angiotensina 2, lo que las haría más susceptibles al COVID-19. Además, la hiperglucemia se acompaña de una alteración de la inmunidad innata y adaptativa, lo que contribuye también a la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con diabetes. Otros factores inducen un curso más grave de la COVID-19 en personas con diabetes son: la coexistencia de obesidad en la diabetes tipo 2, la inflamación endotelial inducida por la infección por SARS-CoV-2 (que agrava la disfunción endotelial observada en la diabetes) y la hipercoagulabilidad que presenta la infección por COVID-19, lo que incrementa la tendencia trombótica en la diabetes.

Como explicó el Dr. Juan Girbés, especialista en Endocrinología y Nutrición y coordinador del Grupo de Trabajo SEPA-SED, “todo ello hace que sea más probable que las personas con diabetes presenten sintomatología y tengan cuadros de mayor gravedad de COVID-19, que es lo que se ha observado en la práctica clínica”.

"Es más probable que las personas con diabetes presenten sintomatología y tengan cuadros de mayor gravedad de COVID-19, que es lo que se ha observado en la práctica clínica”, según el Dr. Juan Girbés, especialista en Endocrinología y Nutrición y coordinador del Grupo de Trabajo SEPA-SED

Esta evidencia se une a la conocida relación bidireccional que existe entre diabetes y enfermedad periodontal: se sabe que las personas con diabetes no solo tienen un mayor riesgo de presentar periodontitis y de que ésta curse de forma más agresiva, sino que, además, el hecho de tener una infección crónica como la periodontitis dificulta el control glucémico en los pacientes con diabetes, incrementando el riesgo de aparición de complicaciones. Tanto diabetes como periodontitis se acompañan de una situación de inflamación crónica subyacente, comparten mediadores y se relacionan con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.

La periodontitis cursa con una inflamación sistémica de bajo grado y niveles elevados de citoquinas. “Los estudios epidemiológicos, experimentales y de intervención, han demostrado que la periodontitis también puede afectar la salud sistémica y, de hecho, la periodontitis se ha asociado de forma independiente con la diabetes, las enfermedades cardiovasculares e incluso la mortalidad prematura”, afirmó el Dr. Girbés.

"La periodontitis podría ‘amplificar’ la respuesta inflamatoria en los pacientes con COVID-19, incrementando el riesgo de complicaciones en estos pacientes”, expuso el Dr. Eduardo Montero, profesor asociado de Odontología de la UCM y codirector del Estudio DiabetRisk

De esta forma, y como expuso el Dr. Eduardo Montero, profesor asociado de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y codirector del Estudio DiabetRisk, “asumiendo que la periodontitis contribuye a la inflamación sistémica de bajo grado y que la infección por COVID-19 da lugar a una respuesta inflamatoria sistémica muy manifiesta, se podría concluir que la periodontitis podría ‘amplificar’ la respuesta inflamatoria en los pacientes con COVID-19, incrementando el riesgo de complicaciones en estos pacientes”.

Relación periodontitis-infección pulmonar

Antes de la pandemia por SARS-CoV-2 ya se habían establecido asociaciones entre infecciones pulmonares y la periodontitis con altos niveles de patógenos periodontales, y en general con una mala higiene bucal. Para explicar esta relación, especialmente en pacientes institucionalizados o en UCIs, se alude al papel que puede tener la aspiración de bacterias de la boca, considerando que en pacientes con periodontitis hay mayores cantidades de biofilm y más bacterias patógenas, lo que resulta especialmente relevante en el contexto de COVID-19.

“Está demostrada la relación y la influencia que tiene la periodontitis en la aparición de neumonía bacteriana”, afirmó Jordi Almirall, intensivista, socio de SEPA y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En el caso concreto de COVID-19, que es una enfermedad vírica, se sabe que por sí sola puede ser causante de neumonía vírica, pero puede actuar, además, como predecesor de sobreinfección bacteriana por organismos residentes en la cavidad oral. Atendiendo a la experiencia, en base a estudios caso-control de base poblacional, se ha demostrado que la periodontitis favorece la aparición de neumonía adquirida en la comunidad y que “esto es así, posiblemente, porque la periodontitis favorece la colonización y/o la virulencia de microrganismos que actúan como patógenos pulmonares”; en este sentido, el Dr. Almirall aconsejó que “las personas COVID-19 sigan una buena higiene oral para disminuir en lo posible la carga bacteriana susceptible de ser aspirada”.

El Dr. Jordi Almirall, intensivista, socio de SEPA y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), aconsejó que “las personas COVID-19 sigan una buena higiene oral para disminuir en lo posible la carga bacteriana susceptible de ser aspirada”

Según Blanca Paniagua, profesora asociada de Grado de Odontología y del Máster de Periodoncia e Implantes en la Universidad Internacional de Cataluña (UIC), “la vinculación entre la periodontitis y la patología respiratoria es más evidente en adultos mayores debilitados, pacientes hospitalizados con dependencia para la alimentación y el cuidado bucodental, y pacientes con disfagia, considerándose éste como el grupo poblacional más frágil y vulnerable de sufrir una aspiración del contenido oral al pulmón”.

En base a estos hechos, la Dra. Paniagua recomendó que “en los pacientes con COVID-19, y especialmente en aquellos que se encuentran hospitalizados por esta enfermedad y/o que precisan ventilación mecánica, se deben instaurar todas aquellas medidas dirigidas a mantener una buena higiene oral y reducir el acúmulo de placa bacteriana, con el objetivo de evitar o minimizar el riesgo de aspiración de patógenos”.