Protocolo predecible de tres visitas para la realización de una prótesis total de zirconio monolítico sobre cuatro implantes zigomáticos

Predictable three-visit digital protocol for full-arch monolithic restorations over 4 zigomatic implants

La incorporación de nuevas herramientas digitales en el campo de la odontología nos está permitiendo desarrollar nuevos protocolos que nos van a llevar a una práctica más eficiente. En este artículo vamos a presentar un caso en el cual procuramos recabar toda la información necesaria en una primera visita para realizar una prótesis monolítica de zirconio de arcada completa sobre cuatro implantes zigomáticos, realizando solo una visita para verificar que los registros que hemos tomado son correctos y una última visita para colocar nuestra restauración final de forma predecible. Vamos a presentar un protocolo totalmente digital, sin imprimir modelos, con el que nuestro laboratorio va a realizar el montaje de nuestros modelos escaneados en un articulador digital personalizando los parámetros del articulador de forma individual.

Autores: Dr. Álvaro Reuter Mullor y protésico Albert Ramírez

Introducción

En 1973, Duret acuñó el concepto CAD-CAM (por sus siglas
en inglés) para fabricar prótesis denta­les usando imágenes ópticas intraorales
por prime­ra vez (1). En 1987, el Cerec 1 fue introducido por Mörmann por
primera vez en el mercado, un siste­ma que realizaba el diseño digital y el mecaniza­do
de incrustaciones con imágenes intraorales en una sola visita (2, 3). Desde
entonces, la frecuencia de uso del CAD-CAM en odontología y ortodoncia ha ido
en aumento, con el objetivo de mejorar la efi­ciencia y los resultados en
nuestra práctica diaria.

Durante mucho tiempo, la principal limitación de los
escáneres intraorales ha sido relacionar con precisión las dos arcadas una vez
registrados los modelos, sobre todo en el aspecto dinámico de la oclusión.
Todos los escáneres actuales ofrecen fun­ciones para relacionar los modelos en
oclusión es­tática, de manera que luego el laboratorio pue­de realizar el
montaje en articulador utilizando el triángulo de Bonwill con parámetros
arbitrarios (4, 5). Sin embargo, este montaje puede resultar insufi­ciente para
llegar a un diseño preciso de una próte­sis que reproduzca fielmente la función
oclusal de nuestros pacientes.

Si la relación interoclusal no se registra de manera precisa, a la hora de rehabilitar a nuestros pacien­tes nos podemos encontrar con largos tiempos de si­llón para realizar grandes ajustes que nos lleven a restauraciones deficientes, con una eficiencia mas­ticatoria disminuida o reduciendo la esperanza de vida de la prótesis.

Considerando que es fundamental en la rehabilita­ción
protésica tratar de respetar la integridad fun­cional del paciente de una forma
precisa, vamos a tratar de reproducir de la forma más fiable la fun­ción
masticatoria en un articulador digital a través de un arco facial digital.

El objetivo de este artículo es introducir un protoco­lo
de tres visitas para la realización de cualquier ti­po de prótesis de forma
predecible, evitando largos tiempos de sillón en ajustes y retoques que nos lle­ven
a tratamientos de dudosa excelencia.

Método

Acude a la consulta una paciente con edentulismo total
superior portadora de una prótesis removible superior completa y restauraciones
fijas sobre dientes e implan­tes en la arcada inferior. Sin antecedentes ni
patologías de interés, no fumadora y hábitos de higiene correctos.

Refiere dolor articular y muscular, y se encuentra
incómoda y disconforme con las restauraciones re­movibles superiores realizadas
hasta el momento.

Acude para realizar una restauración fija superior que
solucione sus incomodidades.

Dada la poca disponibilidad ósea maxilar, se colo­can
cuatro implantes zigomáticos y se realiza una prótesis inmediata provisional
atornillada por el método convencional y rebasada en boca.

Tras ocho meses de fase provisional, la paciente si­gue
refiriendo disconformidad con la prótesis pro­visional a pesar de los retoques
realizados. Una vez evaluado el provisional, observamos que hay una dimensión
vertical disminuida, no estamos conten­tos con los parámetros actuales y
decidimos que hay que restablecer todos los parámetros y no nos vamos a basar
en el provisional a la hora de reali­zar la restauración definitiva.

En una primera visita se realizan todos los registros
necesarios para realizar la prótesis definitiva que serán verificados
posteriormente a través de un try-in y una llave de verificación.

En dicha visita se realiza una seriada fotográfica, tanto
de fotografías extraorales como intraorales, para aportar información al
laboratorio y realizar un diseño de sonrisa digital. La paciente también aporta
fotografías antiguas para guiar la estética de la prótesis definitiva. En esta
primera visita tam­bién tomamos registros intraorales con un escáner intraoral
(3MEspe) para obtener los siguientes STLs:

• Arcada antagonista.
• Arcada superior con la prótesis provisional.
• Relación de las dos arcadas con un jig en la
  dimen­sión vertical que queremos establecer para nuestra restauración final en
  posición de relación céntrica.
• Arcada superior sin el provisional.
• Arcada superior con los scanbodys correspondientes.

Y finalmente tomamos registros dinámicos con el arco
facial digital (Zebris de Amann Girrbach) con los cuales debemos registrar los
movimientos de la­teralidad y protrusiva de la paciente, que serán re­producidos
en el ordenador de nuestro técnico de laboratorio durante el diseño digital de
la prótesis.

En la fase protésica (diseño y fresado), realizada por
Albert Ramírez y el laboratorio D’Acosta en Bar­celona, utilizamos el software
de diseño Ceramill Mind Base Exocad y Motion2, una fresadora de cin­co ejes
de la compañía Amann Girrbach.

El protocolo de fabricación lo separamos en tres fa­ses:
diseño de TrayIn, diseño de prótesis definitiva y mecanizado final.

Comenzamos organizando en Ceramill Mind toda la
información generada en nuestra primera visita.

Introducimos los archivos STL de los modelos supe­rior e
inferior, escaneados de la situación actual y es­caneados de los pilares de
localización (scanbodys), además de fotografías 2D que nos aportan una
in­formación muy importante en nuestra fase de dise­ño anatómico.

Una vez posicionados en pantalla todos nuestros re­gistros
intraorales y fotografías, nos disponemos a organizar las anatomías dentales de
biblioteca en nuestro espacio a rehabilitar y prediseñamos nues­tro soporte
para encía artificial.

Durante todo este proceso nos ayudamos de las fo­tografías
2D de nuestra paciente para poder valorar posición de nuestras piezas dentales,
así como de las líneas de sonrisa, líneas medias, etc.

Posicionados nuestros dientes y diseñado el soporte para
encía artificial, importamos toda esta informa­ción a nuestro articulador
virtual Artex Cr para cargar la información generada durante los registros diná­micos
captados con Zebris de Amann Girrbach gene­rando, de esta manera, en la parte
oclusal de nuestra rehabilitación artificial desgastes producidos por los
movimientos reales de nuestra paciente en vivo.

Este proceso se realiza de una manera totalmen­te
automática, importando con un simple “clic” los movimientos dinámicos de
nuestra paciente y re­cortando las interferencias oclusales en movimien­tos
dinámicos que el arco facial digital ha captado en la fase de registro en
clínica.

Una vez funcionalizada nuestra prótesis, captura­mos
imágenes de todo nuestro montaje y diseño virtual que ayudaran a nuestro equipo
clínica/la­boratorio a detectar posibles fallos.

Nuestro proceso de diseño asistido y funcional, y
verificado a su vez en boca a través de un try-in de PMMA, colocamos
nuestra arcada superior monolí­tica dentro de un disco de zirconio translucido
en el software CAM Match2 de Amann Girrbach para pos­teriormente generar
el cálculo de trayectorias de he­rramienta de la unidad de fresado Ceramill
Motion2 en el laboratorio D’Acosta Barcelona.

La restauración definitiva monolítica de zirconio es
llevada a boca, donde se comprueba que el ajuste, la estética y la función son
correctos.

Este es el resultado final del tratamiento realizado
mediante un abordaje totalmente digital.

Discusión

Hemos realizado una prótesis total sobre implantes en
tres visitas. Necesitamos más años de control de la rehabilitación y un mayor
número de casos, pero el protocolo abre una nueva vía para la realización de
restauraciones totales definitivas sobre implan­tes de una forma digital, más
eficiente, fácilmente reproducible y predecible a la espera de mayores in­vestigaciones.

Consideramos que esta es la mejor técnica para res­petar
la integridad funcional del paciente, a través de la reproducción de los
movimientos de laterali­dades y protrusiva en un articulador virtual. Otros
autores proponen el escaneado a través de un escá­ner óptico de los modelos
articulados previamente en un articulador convencional físico (6), lo que su­pone
tener que invertir un mayor tiempo de trabajo para realizar una técnica que no
es totalmente di­gital.

Protocolos menos extendidos definen técnicas parecidas a la propuesta en este artículo utilizando un arco facial virtual mediante software específicos y a través de escaneados faciales, pero requieren de una mayor especialización técnica para ser maneja­dos (7). Otra propuesta interesante es la de solapar el CBCT del paciente con los escaneados intraorales para identificar puntos de referencia craneales (8); sin embargo, en algunos casos puede no estar justi­ficado el uso del CBCT para realizar un tratamiento ortodóntico o restaurador (9).

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También puede consultar el número 49 de DM El Dentista Moderno.