Actualización en diagnóstico mínimamente invasivo en endodoncia: CBCT, ¿uso sistemático o no?

La introducción del uso de la tomografía computarizada de haz cónico o ‘cone bean computed tomography’ (CBCT), para la obtención de imágenes tridimensionales de los dientes y estructuras de soporte, ha ido cambiando progresivamente el método de examen diagnóstico y de tratamiento endodóntico de la actualidad. Las imágenes en tres dimensiones permiten obtener información anatómica detallada sobre los dientes y su relación con las estructuras adyacentes sin distorsiones, aunque al mismo tiempo, también tiene sus limitaciones. A lo largo de esta revisión literaria, realizaremos una descripción minuciosa de los usos y aplicaciones del CBCT en el campo de la endodoncia, justificando su uso necesario en cada caso.

Autor: Dr. Marcos Moradas Estrada

Material y método

Para dar respuesta al objetivo de ésta revisión, se confeccionó una búsqueda activa en los principales buscadores de datos biomédicos, indexados, publicados en el primer/ segundo cuartel con índice de impacto. Las palabras clave utilizadas fueron Cone Bean; endodontic treatment; dental diagnosis; minimal invasive dentistry; fractured endodontic instruments; root perforation; vertical root fracture; root resortions; endodontic surgery. Dentro de los criterios de inclusión se contempló artículos publicados en una fecha no superior a diez años, indexados, y en el primer/ segundo cuartel; de tipo revisión bibliográfica o metanálisis. Se descartaron estudios observacionales o retrospectivos por la escasa muestra y la suma de errores metodológicos.

Por esto y más el total de artículos ascendió a 41, con el apoyo de varias fuentes de tipo libro, para dar el encaje histórico y etiopatogénico. Los datos fueron aglutinados en una base de datos elaborada con el procesador Excel y posteriormente se sometió a un análisis estadístico utilizando el sistema SPSS.

Introducción

El examen radiográfico representa una parte esencial en la práctica endodóntica actual, desde el diagnóstico y la planificación del tratamiento hasta controles postoperatorios y evaluación de los resultados del tratamiento(1). La tomografía computarizada de haz cónico o cone bean computed tomography (CBCT) es un método relativamente nuevo para visualizar los dientes y su relación con las estructuras anatómicas circundantes, tratamientos acometidos o diseño y planificación, de aquellos por acometer. Para ello crea imágenes tridimensionales, en los que el clínico puede realizar múltiples estudios con la ventaja de poder visualizar el volumen(2).

Las imágenes obtenidas mediante CBCT se desarrollan a finales de la década de 1990, con el objetivo de producir exploraciones en tres dimensiones del macizo craneoencefálico, a una dosis de radiación más baja que las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada convencional (TAC y TC) (3, 5).

En comparación con los métodos radiográficos tradicionales, tanto intraorales (bien sean obtenidas por placas radiográficas convencionales o bien por sistemas asistidos digitales y/o asistidos por ordenador) como panorámicas, tan sólo reproducen la anatomía tridimensional mediante una imagen bidimensional, la CBCT es un método de imagen que ofrece la posibilidad de ver imágenes tridimensionales de uno o varios dientes en las tres dimensiones del espacio, es decir, desde cualquier perspectiva que queramos analizar exhaustivamente, sin necesidad de recurrir a técnicas engorrosas de angulación, superposición de estructuras, etc. (5, 8).

El principal problema que se soluciona con las imágenes obtenidas mediante CBCT, es la superposición de estructuras anatómicas y la magnificación de las mismas, que puede dar lugar a una distorsión geométrica y al ‘ruido anatómico’ que puede ocultar la región de interés, ofreciendo información precisa relativa a los dientes y estructuras de soporte (3, 7, 9).

A pesar de ello, la dosis efectiva de los escáneres CBCT es mayor que la de las técnicas convencionales de radiografía periapical y/o panorámica, aunque es más baja que la tomografía computarizada convencional multicore (TC). La dosis efectiva de la CBCT depende de diversos factores, como son el tipo de escáner, la región de la mandíbula que se examina, los ajustes de exposición del escáner CBCT, el tamaño del campo de visión (FOV, field of view), el tiempo de exposición, la corriente del tubo y la energía/ potencial (3, 6).

Al igual que con cualquier examen radiográfico, la prescripción de un escáner CBCT debe estar justificada, ya que la exposición del paciente a los rayos X nunca debe considerarse una rutina y debe realizarse con una dosis tan baja como sea razonablemente posible (Criterio ALARA) (5). El uso de imágenes obtenidas mediante CBCT en endodoncia debe justificarse de forma individual(4). Esto significa que los beneficios para el paciente, que se basan en la eficacia y necesidad de la imagen, superan los posibles riesgos derivados de la exposición a la radiación (2, 8). Uno de los métodos de reducción de la dosis de radiación en este tipo de imágenes es utilizando un tamaño del campo de visión (FOV) lo más pequeño posible, disminuyendo el número de proyecciones, y empleando un tamaño de vóxeles (píxeles volumétricos) más grande. No obstante, la calidad de las imágenes obtenidas mediante estos dispositivos, resulta de un valor inestimable en la evaluación de determinadas situaciones en la terapia endodóntica (8).

Ante la pregunta de ¿merece la pena? La inversión en formación y compra de una sistemática y protocolo de trabajo en endodoncia basado en el CBCT, la respuesta, cada vez con más aporte científico en un taxonómico SI: La visualización de la compleja anatomía radicular, de los conductos y sus estados patológicos en forma volumétrica es posible mediante el uso de la tecnología CBCT. El endodoncista podrá visualizar las estructuras anatómicas en los tres sentidos del espacio, evaluarlas y analizarlas con todo nivel de detalle (6).

Hasta ahora, el endodoncista utilizaba las radiografías periapicales y panorámicas para el estudio, que nos daban una información limitada de la zona a analizar (por ejemplo, fenómenos de superposición y distorsión). También es necesario realizar un correcto diagnóstico para evitar un procedimiento erróneo. La tecnología CBCT permite una visualización de la zona a explorar fiel a la realidad, sin magnificación ni superposición (11, 15).

Los principales motivos por los que un endodoncista necesita de un equipo CBCT para su correcto análisis son (10 - 16): examinar con precisión la anatomía completa de la raíz de cada diente, presencia de conductos adicionales sin tratar, lesiones periapicales en piezas antrales, localización de canales estrechos, detectar cámaras pulpares calcificadas, efectuar mediciones reales 1:1, detectar falsas vías, observar fracturas radiculares, detección de cuerpos extraños en el seno maxilar o en el conducto dentario, traumatismo dentoalveorales, malformaciones dentarias, etc.

Definición del CBCT

Se trata de una técnica que permite la reconstrucción tridimensional, pero utilizando un haz cónico, para disminuir la dosis para el paciente en comparación con la tomografía computarizada convencional. Durante casi un siglo, los dentistas han estado estudiando una representación 2D de una estructura 3D: esa estructura es el diente. Esta simplificación de la información produce desventajas inherentes, entre las cuales destaca que las estructuras anatómicas en el plano de las raíces y los ápices de los dientes estudiados enmascaran muchos detalles, lo que se produce sobre todo en la zona de los molares superiores, donde el arco cigomático o el seno pueden complicar el detalle de la anatomía posterior de las raíces de los dientes, lo cual conlleva un diagnóstico y un tratamiento complicados1.

En la práctica, esto significa que las áreas radiolúcidas pueden no identificarse, generando dificultades para relacionar la posición de los ápices en la proximidad a estructuras vitales y no pudiendo detectar la situación exacta de las calcificaciones de los dientes. La correcta identificación de la morfología y la anatomía de los conductos radiculares puede ser dificultosa, así como la detección de fracturas y reabsorciones radiculares.

Podemos destacar una serie de hitos en la historia del CBCT y de la radiología, comenzando en 1895 cuando Wilhelm Roentgen descubrió los rayos X en Alemania. Pero no es hasta 1896 cuando se lleva cabo la primera radiografía intraoral por Edmond Kells en Nueva Orleans (EEUU). Ya en 1967 Godfrey Hounsfield desarrolló el primer escáner CT y en 1971 se introdujo en la exploración médica. En 1990, Tachibana y Matsumoto informaron del primer uso de la TC en endodoncia y en 1997 Quantitative
Radiology produjo el primer CBCT –el New Tom 9000– para uso dental después del trabajo pionero de Arai en Japón y de Mozzo en Italia, obteniendo en el 2001 el primer CBCT con licencia para su uso en EE.UU.

¿Cómo funciona un CBCT?

El proceso empieza con un emisor que dirige un haz muy fino de rayos X a través de un colimador (sistema que a partir de un haz divergente forma un haz paralelo). Este haz incide sobre el objeto que se estudia, que se atraviesa o irradia por un porcentaje de rayo. Esta radiación –la que no ha sido absorbida por el objeto– en forma de espectro, se recoge por detectores. Estos, dependiendo del CBCT, son de diferentes materiales: pueden ser de silicio o de selenio o un sensor CCD (conversor analógico digital). La fuente de rayos X y el detector están conectados de tal forma que tienen un movimiento sincrónico.

La función del sensor CCD es convertir la información obtenida de analógica a digital; de este modo, transforma la señal eléctrica producida por la interacción del detector con los rayos X emergentes del paciente en una señal binaria, apta para ser procesada por un software diseñado especialmente para cada marca de CBCT.

El conjunto fuente-detector gira y realiza el disparo de rayos X, obteniendo una proyección o corte del diente en estudio. El equipo realiza varias rotaciones para obtener 360 imágenes o cortes correspondientes a cada grado de rotación, que se reconstruyen logrando de esta forma una imagen tridimensional del cráneo. Estos datos 2D se convierten a continuación, a través de algoritmos de haz cónico4, en un volumen 3D de datos para un PC en cualquiera de los tres planos dimensionales o una imagen 3D. Normalmente, se generan imágenes transversales en los tres planos ortogonales a partir de la exploración del CBCT. El profesional selecciona la posición y el espesor del corte del interior del volumen de datos. Las tres vistas pueden evaluarse simultáneamente, ya que la modificación del corte en uno de los planos modifica el resto de los planos visualizados. Esto puede manipularse mediante el software de PC para proporcionar más detalle de las áreas específicas de interés5:

-Plano sagital: perpendicular al suelo y paralelo al plano medio sagital, el cual divide al cuerpo en mitades izquierda y derecha (Z).

-Plano axial: perpendicular al eje longitudinal de un cuerpo (X).

-Plano coronal: divide el cráneo en una parte ventral y otra dorsal (Y).

Las vistas axial y proximal tienen un valor particular, ya que generalmente no se ven en una radiografía periapical convencional6.

Gracias a la tecnología Cone-Beam y los cálculos algorítmicos,es posible superar las distorsiones producidas por la respiración del paciente.

Conceptos esenciales del CBCT relacionados con la endodoncia

Los conceptos más importantes en el uso del CBCT en endodoncia son el campo de visión y la resolución espacial de la máquina.

El campo visual a ser estudiado, o FOV, se encuentra directamente relacionado con el área a ser escaneada, la cual se representará digitalmente en el ordenador. La medida FOV para los estudios de cara en Odontología con tomógrafos de haz cónico es de 14 cm. Lo que determina la calidad de la imagen tomográfica (el tamaño del píxel y el vóxel) es la división entre el FOV y la matriz. Grosso modo, los sistemas CBCT se pueden clasificar en dos categorías: limitado (dental o regional) o completo (orto o facial). El FOV de rango limitado es de 40-100 nm, mientras que el campo de visión del rango completo es de 100-200 nm. Un FOV típico consiste en millones de vóxels.

Dado que el tratamiento de endodoncia implica generalmente uno o tal vez dos dientes en una arcada, el FOV puede permitirse ser pequeño o “localizado”, por lo general de 5 x 5 cm o menos. Esta reducción del FOV minimiza la cantidad de dosis de radiación efectiva9. Otras ventajas de un pequeño campo de visión FOV son una mayor resolución espacial y la mejora potencial del diagnóstico, una mejor capacidad para evitar estructuras metálicas que pueden causar interferencia y la disminución del tiempo para procesar y leer la imagen10. La mayoría de las máquinas FOV de campo pequeño producen una dosis de radiación efectiva en el mismo orden de magnitud que una radiografía panorámica o una serie periapical.

El grado de resolución espacial se determina por el tamaño del vóxel. Es deseable que la resolución de una máquina CBCT utilizada para endodoncia no exceda de 200μm –la anchura media del espacio periodontal–. De lo contrario, no se identificarán cambios patológicos.

Usos del CBCT de campo pequeño en endodoncia

Las posibles aplicaciones en endodoncia incluyen el diagnóstico de patología endodóntica y su origen, la morfología del sistema de conductos, la evaluación de la raíz (fracturas y traumas), el análisis de reabsorciones radiculares externas o internas, la reabsorción cervical invasiva, la planificación prequirúrgica, la extensión de lesiones, las anatomías complicadas, la localización de conductos calcificados, el retratamiento endodóntico, la evaluación de iatrogenias –tales como perforaciones, instrumentos separados o extrusión de material de obturación–, etc.

Diagnóstico definitivo de las áreas radiolúcidas periapicales

El tratamiento de endodoncia tiene como objetivo final conservar el diente con una función normal y prevenir o curar la periodontitis apical. Sin embargo, las radiografías periapicales proporcionan una vista en dos dimensiones de un objeto tridimensional, por lo que las radiografías periapicales no pueden detectar lesiones como periodontitis apicales confinadas dentro del hueso esponjoso. Hace más de 50 años Bender y cols. demostraron que las lesiones óseas no pueden diagnosticarse de manera eficaz mediante radiografías, a menos que se perfore el hueso cortical.

En 1972 Goldman y cols. demostraron que había un desacuerdo considerable entre profesionales en el diagnóstico de áreas radiolúcidas con las radiografías. Las razones de estas inconsistencias son la naturaleza 2D de la imagen radiográfica, el ruido y la distorsión anatómica que puede inducir a error al profesional. Aumentar el número de radiografías, tomadas en ángulos diferentes, mejora la precisión del diagnóstico.

La tomografía de haz cónico da lugar a imágenes en 3D que eliminan la superposición de estructuras anatómicas. El uso del CBCT ayuda a detectar lesiones o áreas radiolúcidas periapicales y realizar un diagnóstico diferencial con una técnica no invasiva que es muy precisa.

La pulpitis asintomática irreversible es un estado pulpar caracterizado por la evidencia de la necesidad de tratamiento endodóntico en ausencia de síntomas clínicos o dolor. Por el contrario, la pulpitis irreversible sintomática es un estado pulpar caracterizado por dolor leve a severo que persiste después de la eliminación de un estímulo.

Según Levin y cols., la etiología de la pulpitis irreversible podría ser caries o restauraciones profundas, exposición pulpar, grietas o cualquier irritante pulpar, entre otros18. La visualización radiográfica de los dientes con pulpitis irreversible en las radiografías periapicales convencionales puede ser normal excepto por la presencia de la causa etiológica.

En ocasiones, si el proceso inflamatorio se ha extendido a la zona periapical, un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal puede ser visible.

Aplicaciones clínicas del CBCT en endodoncia

Análisis de la morfología radicular

La obtención de una tasa de resultados exitosos para el clínico, y más aún en la compleja especialidad del tratamiento de conductos o endodoncia, representa un reto a conseguir día a día. Para el ello la visualización al detalle de la anatomía y disposición de la organización conductual del diente resulta clave. Pues ello permitirá el acceso, desinfección, instrumentación biomecánica y obturación radicular de una forma óptima (17).

La variable y compleja anatomía de los diferentes posibles sistemas de conductos radiculares dificulta la localización y visualización de los conductos y eleva las tasas de fracaso del tratamiento de conductos propiamente dicho. A ejemplo el primer molar superior: éste clásicamente y con la evidencia más contrastada actual, es el que presenta mayor variabilidad morfológica y por tanto un diagnostico más incierto, lo que entraña una mayor complejidad terapéutica. La presencia de un cuarto conducto, conducto mesiopalatino o segundo conducto de la raíz mesiovestibular, incluso de un quinto sexto, o la ausencias de estos tres últimos y tan sólo uno por raíz, es hoy en día uno de los principales motivos de fracaso de la tereapéutica que sobre éste diente se puede llevar a cabo (19, 20).

En el estudio de Zhang y cols., se analizaron imágenes obtenidas mediante CBCT a un total de 1008 primeros molares maxilares en 548 pacientes, encontrando una incidencia del cuarto conducto del 85.4%(15). Concluyeron que comprender la incidencia de estos conductos y su localización resulta fundamental para la realización de un correcto tratamiento de conductos, y que las imágenes de CBCT tiene la capacidad de confirmar la existencia de estos conductos con mayor precisión que la radiografía intraoral y los microscopios dentales quirúrgicos o el uso de magnificación en general (12).

Filho y cols., examinaron las imágenes obtenidas por CBCT de 54 primeros molares maxilares, 140 mediante operatorio (dientes extraídos) y mediante análisis clínico intraoral a 291 pacientes(16, 19). Concluyen como el método de análisis y diagnóstico asistido por CBCT es el más ajustado a la realidad y que mejor representa la complejidad del sistema de conductos. Betancourt y cols., realizaron un estudio de 32 imágenes de primeros molares maxilares obtenidos mediante CBCT en una población chilena, y encontraron una prevalencia del 68,75% del segundo conducto mesiovestibular (22, 25).

La morfología del sistema de conductos de la raíz mesiovestibular de los molares superiores ha atraído la atención de los investigadores y clínicos en los últimos 75 años. (23) Muchos estudios se han centrado en la prevalencia del conducto mesio-palatino, el cual ha sido investigado con varios métodos como secciones radiculares in vitro y radiografías demostrando la presencia del conducto mesiopalatino entre un 52-96% de los dientes(26, 28). Clínicamente, el cuarto conducto se ha localizado en menor frecuencia, entre un 16-78% de los casos (29, 30, 31). En los estudios más recientes se ha observado un aumento en el porcentaje de localización del conducto mesio-palatino, pudiendo atribuirse al conocimiento de la existencia de dicho conducto, a la modificación de la forma de la cavidad de acceso y en especial al uso del nuevo instrumental. De todas maneras, existe un bajo porcentaje de molares en los que no se localiza el citado conducto.

Diagnóstico de la patología pulpoperiapical

La patología periapical resulta una enfermedad de asociación bacteriana en gran medida. Debido a la filtración y transporte de microorganismos a lo largo de los túbulos dentinarios la pulpa dental sufre daño necrótico de forma parcial o total (32). A nivel de experimentación en roedores se ha demostrado de forma intencional como dejando abiertos los espacios de cámara pulpar han presentado gradualmente inflamación y formación de una lesión. Sin la presencia de bacterias este fenómeno resulta casi imposible de presentarse. Autores de gran dedicación demostraron que la infección pulpar no es una monoinfección sino una infección mixta. La patología apical es una consecuencia de los microorganismos, de la elaboración bioquímica de distintas sustancias como las endotoxinas altamente patógenas a los tejidos periapicales y también de la respuesta del huésped a todo este conglomerado bioquímico.

Los componentes estructurales de una lesión periapical dependen del balance entre los factores microbiológicos y las defensas del huésped(33). De este modo, cuando la infección pulpar se extiende por el periápice, una respuesta inflamatoria sintomática del tejido conectivo periapical se produce en forma de un absceso o una lesión aguda. La lesión contiene una acumulación densa de leucocitos polimorfonucleares (PMN) rodeada por tejido de granulación que contiene linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. No todos los autores incluyen el absceso periapical en el diagnóstico de lesiones periapicales; Vier y Figueiredo encontraron un setenta por ciento de abscesos en ciento dos lesiones analizadas, y Ricucci et al., un veintiocho por ciento de cincuenta y siete lesiones. Después de la fase aguda, la lesión periapical podría reaparecer, dando lugar a una de las tres formas crónicas: periodontitis periapical crónica (granuloma periapical), quiste radicular o tejido de cicatrización (34).

La periodontitis periapical crónica (granuloma periapical) es una masa localizada de tejido inflamatorio crónico, con infiltrado inflamatorio agudo que contiene macrófagos y células polimorfonucleares; y infiltrado inflamatorio crónico que contiene linfocitos B y T. La prevalencia de granuloma apical, observado en las diferentes series, varía entre el 9,3%
y el 87,1%. En la periodontitis periapical crónica, es común encontrar nidos de epitelio, formado por restos celulares epiteliales de Malassez, que tienen una capacidad latente para crecer. Leonardi et al. (37), examinados diecisiete granulomas periapicales, encontraron restos celulares epiteliales de Malassez asociados con células inflamatorias o hebras epiteliales en diez. Las células epiteliales están normalmente ordenadas en capas formando pequeñas islas, hebras y/o trabéculas de varios grosores.

Durante mucho tiempo, la radiografía intraoral periapical ha sido el principal método de diagnóstico de la periodontitis apical. Sin embargo, el hecho de no detectarse radiolucidez apical en relación a un diente, no implica que se descarte la lesión, pues puede existir y no verse en la radiografía, debido a que sea una lesión inicial, relativamente pequeña o simplemente por al superposición de estructuras, al tratarse de una imagen radiográfica bidimensional.

Según la Organización Mundial de la Salud constituye una enfermedad con su propia clasificación la cual adquiere diversas fases de patogenicidad y destrucción tisular. Puede presentarse sin síntomas y sin imagen radiográfica clara como puede presentarse con síntomas, edema y datos radiográficos de destrucción de tejido duro(23). El paciente puede incluso percibir el órgano dental elevado a su nivel oclusal y presentar un dolor que puede ser leve a un dolor alto. La presencia de dolor en el fenómeno de la periodontitis apical resulta ser en la práctica de endodoncia algo sumamente delicado. Se ha estudiado que existen relaciones directas con el cambio hormonal femenino, trastornos endócrinos como diabetes incontrolada o fenómenos de la tiroides sin control los cuales pueden agravar el control del dolor (22).

Existen muchos y variados parámetros que pueden influir en la interpretación radiográfica, como son las variaciones de la morfología apical y de su tallo pulpar, la densidad del hueso circundante, la propia localización de las lesiones y, por supuesto, la angulación y el contraste de los rayos X, por no hablar de la dificultad añadida cuando éste ápice ya ha sido tratado(18, 19, 34). No obstante, a pesar de cómo las imágenes obtenidas con CBCT permiten diagnósticos más precisos, su uso debe restringirse a casos en los que la radiografía convencional no proporcione la información suficiente del estado periapical, pues la dosis de radiación es significativamente mayor. Cierto es que la radiación total de los actuales dispositivos es ínfima en comparación con los primeros aparatos de diagnóstico por imagen. Sin olvidar como mediante el uso sistemático de un CBCT ante un caso de necesidad o patología del sistema de conductos, ampliamos, complementamos y mejoramos el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una manera única. ¿Podemos conseguir el mismo diagnóstico, el mismo resultado sin usar CBCT? ¿Y tendríamos la misma tasa de fracaso usando sistemáticamente el CBCT? (37)

Uraba y cols., en su estudio sobre la capacidad de la CBCT de detectar lesiones periapicales que no fueron detectadas por radiografía periapical, mostraron una tasa de detección mediante el uso de la CBCT de periodontitis apical significativamente mayor que la obtenida mediante imágenes periapicales convencionales (52% frente al 31%).

En un estudio similar, pero con una muestra más pequeña, Venskutonis y cols. observaron una tasa de detección del 57.1% superior para la CBCT que para la radiografía periapical, pues se detectaron 42 frente a 24 lesiones periapicales mediante CBCT y radiografía periapical convencional respectivamente(23). Uraba y cols., en su estudio sobre la capacidad de la CBCT de detectar lesiones periapicales que no fueron detectadas por radiografía periapical, mostraron una tasa de detección mediante el uso de la CBCT de periodontitis apical significativamente mayor que la obtenida mediante imágenes periapicales convencionales (52% frente a 31%)(26). En un estudio similar, pero con una muestra más pequeña, Venuskutonis y cols, observaron una tasa de detección 57.1% superior para la CBCT que, para la radiografía periapical, pues se detectaron 42 frente a 24 lesiones periapicales mediante CBCT y radiografía periapical convencional respectivamente(29). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Cheung y cols., en el estudio que realizaron de 30 molares superiores e 30 inferiores para comparar la
detección de lesiones periapicales de la CBCT y la radiografía periapical, informaron así de un aumento del 63% v(el número medio de lesiones encontradas de 0.95 con los dispositivos 2D analógicos / digitales, frente al 1.55 mediante sistema CBCT) En los tres estudios se concluyó que la CBCT fue más precisa en comparación con las radiografías digitales periapicales 2D con el fin diagnóstico de lesiones periapicales en los dientes tratados endodónticamente, especialmente en los molares para los estudios de Cheung y cols, y Venskutoins y cols (36, 39).

Complicaciones durante el tratamiento de endodoncia

Determinados errores procedimentales y/o la obturación del conducto defectuosa, entre otros, dificultan el resultado, siendo esencial un método diagnóstico y en éste caso de seguimiento resolutivo del caso. La fractura de instrumentos en el interior del conducto, la perforación apical o furcal, la obturación defectuosa por escasez de material, por exceso o por contaminación del tallo apical, son otros muchos de los casos en los que una buena imagen nos ayudará a revertir el problema (8).

Las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizadade haz cónico (CBCT), permite visibilizar estructuras que en otras técnicas 2D quedarían superpuestas, permitiendo así una evaluación y diagnóstico preciso de las complicaciones que resultan del tratamiento de conductos pudiendo averiguar la altura, el lugar y la profundidad (incluso la longitud), por ejemplo, de un instrumento fracturado (10-12).

En el estudio realizado por Ramos Brito y cols., se comparó la detección de instrumentos fracturados en conductos radiculares obturados o no, mediante radiografías periapicales de 3 sistemas digitales y de tomografía computarizada de haz cónico, otorgando esto diferentes resultados. En los dientes que presentaban los conductos obturados, los artefactos generados por el material de obturación fueron más significativos en las imágenes obtenidas con CBCT que en las radiografías periapicales y se redujo la efectividad del diagnóstico en imágenes tridimensionales, por la menor precisión y sensibilidad (6). Sin embargo, encontraron que, en los dientes sin los conductos obturados, todas las modalidades de imagen evaluadas tenían una precisión similar (25, 26). Llegaron a la conclusión de cómo para evaluar la presencia de instrumentos endodónticos fracturados dentro de un conducto radicular, independientemente
de la ausencia o presencia de material de relleno, una radiografía periapical puede ser lo suficientemente precisa, obviando así estudios más completo pero de mayor tasa de radiación (20).

Siempre con las limitaciones volumétrico- espaciales de un estudio periapical analógico o digital. En el caos clínico presentado por Young y cols., en el que 15 años después de la colocación de un poste en el incisivo central superior izquierdo, y en ese momento con presencia de tracto sinusal y lesión radiotransparente, observaron una perforación lateral
hacia vestibular en el conducto, que afirman pasó inadvertida debido a la naturaleza bidimensional de las imágenes radiográficas utilizadas entonces (29). Así pues, gracias al diagnóstico obtenido mediante imágenes realizadas con CBCT, trataron el diente con un abordaje quirúrgico utilizando MTA con la ayuda de un microscopio operatorio y afirman que demostró la resolución del tracto sinusal, la ausencia de síntomas y la curación radiográfica al cabo de 1 año. Concluyendo así, como la tecnología de imágenes obtenidas mediante CBCT es una adición útil al arsenal de todo dentista, para permitir un diagnóstico y tratamiento más eficaz y seguro antes, durante y después (21, 34).

Fractura radicular vertical

Los signos clínicos y radiografías de la fractura radicular vertical son variables e inespecíficos. Los métodos tradicionales utilizados para diagnosticar este tipo de fractura incluyen transiluminación, exploración radiográfica, sondaje periodontal, examen visual directo, entre otros métodos ‘tradicionales’. Lamentablemente, todos estos métodos tienen una limitadas fiabilidad diagnóstica porque la mayoría de signos y síntomas no son específicos para la fractura vertical de la raíz, como son dolor, inflamación local, movilidad dentaria, sensibilidad a la palpación, molestia activa a la percusión, entre otras. Existen factores que condicionan la visualización de la línea de fractura durante la exploración radiográfica convencional, como son el grado y la orientación de la fractura, las variaciones de la morfología radicular, y la falta de precisión de las imágenes bidimensionales por la posible superposición de estructuras ya comentada anteriormente. De hecho, solo un tercio de estas fracturas se pueden diagnosticar en las radiografías convencionales (12-19).

En un estudio realizado por Moudi y cols., cuyo propósito era investigar la precisión de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en el diagnóstico de fracturas de raíz vertical en dientes con gutapercha y postes prefabricados reducían la precisión y sensibilidad de las exploraciones CBCT, lo que podría atribuirse a los artefactos causados por los postes, que ocultaban las líneas de fractura en algunos dientes de este grupo, pero este resultado no fue estadísticamente significativo y por eso concluyen que la CBCT muestra una alta precisión en el diagnóstico de fracturas de raíz vertical(15, 19, 26).

En un estudio similar, realizado por Wang y cols., exploraron 135 dientes con sospecha de fractura radicular, tanto tratados endodónticamente como no (19). Obtuvieron que la sensibilidad de las imágenes CBCT para la detección de fracturas radiculares fue del 89.5%, porcentaje mucho mayor que la de las radiografías dentales convencionales, que fue del 26.3%. Además, afirman que la presencia de conductos radiculares obturados no influyó significativamente en la sensibilidad de las radiografías dentales convencionales, pero sí redujo la sensibilidad de las exploraciones CBCT, lo cual coincide con lo ya citado anteriormente por otros estudios en éste artículo. Así pues el CBCT proporcionó imágenes que fueron fundamentales para detectar fracturas radiculares, mejorando drásticamente el diagnóstico y así el tratamiento.

Reabsorción radicular

Representa un reto difícil de conseguir por la inexistencia de un protocolo claro y/o una evidencia contrastada en lo que a diagnóstico y tratamiento de la reabsorción radicular se refiere, en todas su posibilidades. La inflamación iniciada después de un traumatismo dental, movimiento ortodóncico, blanqueamiento interno, tratamiento periodontal y/o eventos idiopáticos, son factores causantes de la reabsorción radicular.

Representa la radiografía y por ende el CBCT, el principal examen decisivo para el diagnóstico de reabsorciones radiculares. Pero sigue siendo necesario un buen diagnóstico diferencial entre la reabsorción en la superficie interna o en la externa del diente, algo que aun hoy en día resulta difícil al usar la radiografía convencional, debido a las limitaciones ya comentadas (21, 38, 39).

En el estudio realizado pro Lima y cols., cuyo objetivo fue evaluar la precisión de la CBCT y la radiografía periapical convencional en el diagnóstico de la reabsorción radicular y verificar la influencia del material de obturación de los conductos en la detección de estas lesiones, estudiaron una muestra de 40 dientes con reabsorción y 20 sanos como controles (11, 16, 18). Encontraron que la CBCT mostró mayor sensibilidad, especificidad y precisión para el diagnóstico de la reabsorción inflamatoria externa e interna, para aquellos dientes tratados endodónticamente en comparación con la radiografía digital periapical bidimensional. Concluyen que la CBCT es superior a la radiografía periapical digital en el diagnóstico de reabsorción radicular inflamatoria después de un traumatismo dental, especialmente en dientes con tratamiento endodóntico (1, 9, 11).

En otro estudio llevado a cabo por Alamdi y col., se evaluó la extensión de las reabsorciones radiculares en 34 caninos deciduos comparando la CBCT con técnicas radiográficas convencionales. Las reabsorciones grandes, pudieron ser interpretadas fácilmente con todas las técnicas, mientras que los grados de reabsorción bajos, solo los interpretaron en imágenes obtenidas mediante CBCT, concluyendo que la CBCT puede ser útil en la detección y evaluación de la gravedad de la reabsorción radicular, por ser la técnica más precisa (32, 40).

El tratamiento ortodóncico puede ser causante de reabsorciones radiculares, en este caso la paciente usó un removible con rejilla durante dos años por presentar vestibuloversión y hábito de empuje lingual. Si bien los movimientos de inclinación son los más fáciles de hacer, generan mayor estrés en el ligamento periodontal sobre todo con aparatos removibles, estos aparatos son más dañinos que los movimientos en cuerpo que se hacen con aparatos fijos, ya que estos últimos requieren más destreza y conocimientos de física y biomecánica (10). Existen maloclusiones asociadas a reabsorción radicular; esta paciente por lo que refiere tuvo una mordida abierta y vestibuloversión por un hábito de
empuje lingual, la mordida abierta ya sea esquelética o dental por la presión ejercida por la lengua sobre los dientes anteriores, excede los límites fisiológicos por lo que ocasiona una invasión de los cementoclastos en las zonas traumatizados provocando reabsorciones (13).

El bruxismo es uno de los hábitos bucales más nocivos y el organismo reacciona de forma distinta a las agresiones que produce, la reabsorción radicular es muy frecuente (3).

Cirugía endodóntica

El objetivo de la cirugía endodóntica es tratar aquellos casos que no se resuelven completamente con el tratamiento endodóntico convencional o aquellos cuyo tratamiento normal ha fracasado (por dificultad anatómica; error en la preparación biomecánica y sellado hermético etc.). Tradicionalmente, la curación después del retardamiento endodóntico quirúrgico, es decir, la apicectomía con o sin un relleno retrógrado, se evalúa en radiografías periapicales y mediante seguimiento clínico (36).

En el estudio realizado por Jorge y cols., evaluaron cuantitativamente la reparación ósea periapical después de la cirugía endodóntica, utilizando imágenes bidimensionales (radiografía intraoral convencional y digital) y tridimensionales (obtenidas con CBCT) en 11 dientes del sector anterior maxilar con lesiones óseas periapicales e indicación de tratamiento endodóntico quirúrgico. Obtuvieron resultados similares como métodos de evaluación de reparación ósea periapical, lo cual puede estar relacionado con la extracción de la cortical ósea de la cresta alveolar durante la cirugía, ya que elimina uno de los factores negativos de la calidad de las radiografías intraorales convencionales y/o digitales (37).

Rigolone y cols., evaluaron la posibilidad de utilizar la CBCT para obtener información anatómica detallada y así planificar la apicectomía mediante el abordaje vestibular de la raíz palatina de 43 primeros molares maxilares. Para ello, realizaron la medición de la distancia media de la raíz palatina a la cortical vestibular y la frecuencia en que el receso del seno maxilar se encuentra entre las raíces vestibulares y palatina. Concluyendo así, que el uso de la herramienta CBCT mejora drásticamente el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de apicectomías (36, 15).

Otras técnicas diagnósticas en las que la CBCT resulta llave esencial

Algunos autores, conscientes ante la escasez de alternativas diagnósticas eficaces a la propia cirugía exploratoria y el estudio histopatológico de la lesión (única prueba, por otra parte, que nos asegura el diagnóstico), investigan otras formas alternativas de diagnóstico tales como la inyección de contraste en la rarefacción ósea, o el análisis electroforético del líquido contenido en el interior de la lesión. Este último método consiste en estudiar el líquido obtenido por aspiración trascendentaria con la técnica de electroforesis con gel de poliacrilamida. Cuando se obtiene un color azul claro, se conceptúan como granulomas, pero si el color obtenido es azul oscuro, intenso o negruzco (debido a las proteínas, generalmente albúmina y globulina gamma), se identifica como quiste (37).

La otra forma de lesión periapical crónica es el tejido de cicatrización, este es una respuesta reparativa del cuerpo con tejido conectivo fibroso, caracterizado por la formación de colágeno denso en lugar de hueso maduro. La prevalencia de estas lesiones varía de 6,6% a 12%, aunque no todos los autores lo consideran en sus diagnósticos. Radiolucideces periapicales no resueltas podrían deberse a la cicatrización de la lesión con tejido fibroso, y no son necesariamente un signo de fallo endodóntico. El tejido de cicatrización periapical se origina de células formadoras de tejido conectivo que colonizan el área periapical antes de que las células responsables de la formación de diferentes componentes periodontales lo hagan (39).

Casos de lesiones periapicales no inflamatorias benignas y malignas han sido descritos, que en ausencia de un estudio histológico podrían ser sugestivas clínicamente de lesiones inflamatorias crónicas. Casos descritos incluyendo queratoquistes, quistes del canal nasopalatino, displasia cementaria periapical, tumores benignos y neoplasias localmente agresivas o malignas (40).

Kuc et al. (30) clasificaron los diagnósticos histopatológicos de ochocientas cinco biopsias periapicales usando los siguientes criterios: secuela de necrosis pulpar (periodontitis crónica, quistes, abscesos), secuela complicada de necrosis pulpar (con infección o envolviendo el seno maxilar), y lesiones periapicales no relacionadas con necrosis pulpar (lesiones no inflamatorias odontogénicas y no odontogénicas). Los autores observaron que histológicamente 97,9% eran lesiones inflamatorias, 1,1% eran lesiones inflamatorias complicadas (con infección o envolviendo el seno maxilar), y 1% eran no inflamatorias, subrayando esas en el 5% de los estudios histopatológicos hechos. La información fue añadida a la evaluación clínica inicial. Stajcic y Paljm (31) recomendaron análisis histológico de todos los quistes radiculares, ante la posibilidad de encontrar un queratoquiste y no diagnosticarlo; desde entonces en su estudio 0,7% de quinientos sesenta y cinco quistes fueron ediagnosticados como queratoquistes. Walton (32) estableció que desde la perspectiva quirúrgica, las lesiones periapicales no requieren un análisis histológico, dando la prevalencia más alta a las inflamatorias (quistes y granulomas) sobre las lesiones no inflamatorias, encontrando no relación con el pronóstico entre los dos tipos de lesión (17).

Es muy importante llegar a un diagnóstico entre granuloma y quiste radicular con vistas al tratamiento, que puede ser conservador, con una terapéutica endodóncica correcta del diente en el caso de un granuloma, y quirúrgico, practicando la extirpación de la cápsula y una apiceptomía cuando sea un quiste. La idea del endodoncista difiere en el sentido de que las lesiones quísticas de tamaño no muy grande pueden tratarse endodóncicamente, y resolverse finalmente siendo comprobadas por
biopsia una vez eliminada la irritación bacteriana tras un meticuloso tratamiento de conductos. El organismo podría llegar a disolver el tejido epitelial o convertirlo a un estado de inactividad (21).

Una lesión que por la clínica y la radiografía, con las limitaciones ya señaladas, sea sospechosa de quiste con una auténtica cápsula epitelial, debe someterse a tratamiento quirúrgico (5).

La elección de un método quirúrgico u otro depende mucho del examen radiológico, que delimita la extensión y las relaciones de la lesión quística con los órganos vecinos (36).

Si bien la técnica correcta y universalmente aceptada es la extirpación total, en casos excepcionales, debido a la extensión del proceso y al peligro de lesionar ciertos órganos, se puede optar por métodos quirúrgicos menos radicales (35).

En realidad, aunque se han descrito muchas técnicas dependiendo de la localización del proceso y de estas relaciones, todas ellas se basan en los dos principios propugnados por Partsch, en 1892 y 1910, respectivamente. El primero consiste en la apertura del quiste y su comunicación con la cavidad bucal para que el epitelio quístico se convierta en epitelio oral, y el segundo se basa en la extirpación total del quiste (33, 34).

Los tratamientos no quirúrgicos, mediante incisiones, drenajes, cauterizaciones (ácido tricloroacético), etc., son fuente de complicaciones supurativas y focos de necrosis, y sólo merecen ser recordados como hechos históricos (40).

El método radical es la intervención denominada Partsch II o quistectomía, según Axhausen, y constituye el método ideal de tratamiento. Se realiza la extirpación completa de la cápsula y la sutura inmediata una vez comprobada la formación de un buen coágulo sanguíneo que, al organizarse, garantice la regeneración ósea (11, 18).

Consta de los siguientes pasos: anestesia, incisión, despegamiento y ostectomía, enucleación del quiste y conducta indicada con el diente causante. Siempre que se pueda, conviene conservarlo, realizando, tras el tratamiento de conductos previo, una apiceptomía retrógrada con amalgama de plata. Si, por el contrario, el diente está muy destruido, la raíz es muy pequeña, existe una enfermedad periodontal asociada o el crecimiento del quiste ha reducido el reborde alveolar a una lámina insignificante y el diente está prácticamente nadando en el líquido quístico, entonces será necesaria su exodoncia. Finalmente se realizan la revisión y sutura (23).

Una vez eliminado el quiste, la cavidad resultante requiere una minuciosa exploración, la regularización de sus rebordes óseos y la comprobación de la formación de un coágulo que, al organizarse, produzca la regeneración ósea. No es aconsejable el empleo de sustancias de relleno preconizadas por algunos autores (esponja de gelatina, parafina, yeso, hueso, sangre venosa, músculo, grasa, etc.) (36).

Se ha utilizado con cierta profusión para el relleno de cavidades la hidroxiapatita. Sin embargo, su uso indiscriminado no está justificado por su elevado coste y por la bondad de los métodos convencionales (25).

Se termina la intervención mediante una sutura cuidadosa y apretada que evite la dehiscencia y la comunicación con la boca y, por tanto, la infección del coágulo. Para evitar la dehiscencia de la sutura es necesario, procurar que ésta no coincida con la cavidad quística. Por ello, en los grandes quistes, al tener que practicar una gran ostectomía, se puede puncionar el quiste, eliminar su contenido y disminuir su tamaño, con lo que el diámetro de la ostectomía será menor y se tendrá un buen asiento para reponer el colgajo mucoperióstico (29, 30-33).

El método conservador se fundamente en la técnica de Partsch I o quistectomía de Axhausen, en la que el quiste se abre quirúrgicamente y se pone en comunicación con la boca (34).

Consiste en resecar un hemiquiste, es decir, la parte externa del quiste, dejando éste abierto en su mayor diámetro y abandonando la hemicápsula correspondiente a una evolución por sí misma que convierta este epitelio en mucosa bucal; con ello se logra la detención del crecimiento y el aplanamiento de la cavidad quística hasta su desaparición (36).

Una variante de este método es la introducción del colgajo mucoso sobre el fondo de la cápsula a modo de una marsupialización (39, 40).

Es interesante planear desde el principio un colgajo que pueda servir para una enucleación total de tipo Partsch II como, en caso de necesidad no previsible por el estudio clínico previo, realizar una marsupialización de tipo Partsch I. El colgajo de Partsch o el de Neumann sirven muy bien para ambos fines (38).

Se utiliza muy rara vez este método en los casos en los que exista el peligro de lesiones del conducto dentario en grandes quistes andibulares, con las hemorragias y alteraciones nerviosas consiguientes. Ante la posibilidad de seccionar el paquete vasculonervioso parece más recomendable no insistir en el legrado de la cápsula quística y, aun a riesgo de abandonar restos epiteliales, se empaqueta la cavidad con gasa yodofórmica impregnada en antibiótico; se hacen curas sucesivas cambiando la gasa a los cuatro días y luego cada dos días, disminuyendo progresivamente el tamaño de la gasa (38).

Se describen también, como indicación de este método conservador, cuando hay posibilidad de desvitalizar dientes vecinos en grandes quistes mandibulares, peligro de fractura, enfermos que no pueden resistir la intervención o cuando no se cuenta con los medios más elementales para llevarla a cabo (33).

Discusión: ¿Uso sistemático del CBCT en odontología o no?

Al analizar los datos obtenidos, se reconoce que las Rx2D tradicionales como la OPG, aleta de mordida y RxPA están sometidas a errores de magnificación y distorsión 2,5 dimensional (4).

Las imágenes capturadas por CBCT ofrecen el potencial de planeación de tratamiento más acertado puesto que las estructuras anatómicas están reproducidas en su forma y tamaño verdadero. Hay varios tipos de imágenes que se pueden generar de la información recabada de CBCT, tales como cortes reformateados multi-planar tomográficos 2D, proyecciones cefalométricas postero-anteriores y laterales virtuales 2D, superficie 3D e imágenes volumétricas, y reconstrucciones panorámicas. Por tal motivo, son aprovechadas en múltiples áreas odontológicas, tanto de diagnóstico como planeación quirúrgica, desde ortodoncia hasta endodoncia. La CBCT se comienza a utilizar con más frecuencia en ortodoncia clínica, planeación de implantes, 23 imagenología de la ATM y CMF (12).

Las características (especificaciones técnicas, calidad de imagen, dosis de radiación y protocolos de escaneado) de los distintos modelos de escáneres son variables, al grado que los resultados de eficacia de un sistema no se pueden extrapolar a otro. Los diferentes sistemas de CBCT operan a diferentes valores de kVp en un rango bajo de 40 24 hasta uno alto de 120. La falta de uniformidad de diferentes sistemas y modelos resulta en una gran discrepancia en el resultado de la calidad de imagen y la dosis de radiación que recibe el paciente (3).

Con la disminución de la exposición a la radiación y en un futuro su menor costo, las cefalometrías 3D serán mejor alternativa que las 2D. Aunque hay estudios que no dan los mismos créditos por mencionar que los tipos de técnicas de superposición usados en las modalidades de imágenes estudiadas fueron similares (32).

En los estudios realizados a 2 sistemas 3D, los autores propusieron una clasificación y criterios de exclusión como puntos de referencia usados en cefalometrías 3D, basados en reproductibilidad inter-observadora y realidad anatómica. De acuerdo a estudios de Bruntz y Chen los planos cefalométricos obtenidos por la CBCT, permiten distinguir el lado derecho del izquierdo y elimina virtualmente cualquier artefacto superpuesto.

Actualmente el sistema 3D es más adecuado para el diagnóstico de anomalías ortodónticas complejas. Incluso por medio de la CBCT, es posible obtener modelos de arcadas dentarias y esqueleto maxilofacial para diagnóstico ortodóntico y plan de tratamiento (33, 12, 41). Por lo tanto, tiene aplicaciones clínicas importantes como la localización de dientes en caninos impactados, manejo de 27 pacientes ortodónticos con dientes impactados, además de la aplicación potencial en la evaluación de la cantidad de hueso disponible en la pre-maxila regiones duras del 28 paladar para la colocación de mini-tornillos. Para un diagnóstico certero se requiere plantillas radiográficas, escaneos tomográficos computarizados y programas para simulación quirúrgica. Se ha demostrado cómo la cirugía guiada por computadora y la guía quirúrgica fresada por computadora permiten la colocación precisa del implante, incluso evitando técnicas de reconstrucción en algunos rebordes atróficos. Los avances recientes en tecnología de tomografía computarizada (CT) y CBCT, al combinarse con la evolución de las aplicaciones de programas virtuales interactivos para planeación-tratamiento, han demostrado ser una herramienta útil para apoyar a los clínicos en lograr reconstrucciones con implantes verdaderamente guiados protésicamente (38). Hay valor diagnóstico de la CBCT en detectar lesiones periapicales como la periodontitis apical. Cuando se presenta pérdida ósea es posible no encontrar radiolucidez apical en la RxPA, dependiendo de la densidad y grosor del hueso cortical que lo cubre y la distancia entre la lesión y el hueso cortical. En la RxPA 2D cuando una lesión ósea se encuentra en el hueso esponjoso y la cortical ósea está intacta, es posible que por la superposición la lesión ósea no sea detectable. Incluso se ha reportado que una lesión clínica de hasta 8mm de diámetro puede presentarse sin radiolucidez. El estudio llevado a cabo en Sao Paulo y mencionado con 22 anterioridad, indica que la CBCT permite detectar lesiones apicales post-tratamiento, puesto que se pueden obtener medidas exactas del tamaño de la lesión antes y después del TCR. Tiene un valor agregado ya que al compararse con el análisis histológico, se encontró una alta correlación entre estas modalidades. Otros estudios reportan grandes diferencias en la precisión de diferentes sistemas para una tarea diagnóstica en particular como las FRVs (41).

Para la identificación de FRVs en dientes tratados endodónticamente, se demostró que es posible detectar fracturas tan delgadas como un cabello. Se detectaron más fracturas en cortes axiales que sagitales o coronales, además que el RCR crea artefactos que simulan líneas de fractura y dificulta su detección puesto que enmascaran la verdadera fractura. El tamaño de las fracturas se encontró en el rango de 60-550μm y se evidencia una fuerte correlación entre el tamaño de la fractura y su visibilidad (1, 34, 33).

Las imágenes de la CBCT 3D es posible combinarlas con imágenes del microscopio endodóntico para proveer una vista radiográfica y clínica exacta y completa del espacio intraoperatorio del conducto radicular. En el futuro, la CBCT en la endodoncia permitirá mejorar la visibilidad de las líneas de fractura, calcificaciones internas y resorciones radiculares (12). La introducción del escaneo colimada de alta resolución confinado al diente a evaluar reducirá la radiación de la dosis, además de una máxima resolución y visibilidad del espacio del conducto. Los algoritmos de reducción de artefactos de metal se están introduciendo para minimizar el efecto por el RCR y postes metálicos.

Una de las metas más sorprendentes a alcanzar en el futuro es poder explorar tejidos virtualmente a nivel histológico basándose en un microCT, sin necesidad de hacerlo ex vivo como actualmente se realiza, para evaluar cuantitativamente el estado y la respuesta terapéutica de los tejidos de interés (41).

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También puede consultar el número 47 de DM-El Dentista Moderno.