Revisión sistemática del hidróxido de calcio para proteger el complejo dentino-pulpar

Ante caries profundas con daño del complejo dentino-pulpar, el primer objetivo es preservar la pulpa del ataque ácido de la caries y para ello el único material usado hasta la fecha era el hidróxido de calcio. El complejo dentino-pulpar reacciona formando dentina terciaria y obliterando los túbulos dentinarios; por tanto, es un material utilizado tanto para caries profundas y agudas como ante exposición pulpar de una preparación cavitaria. En la actualidad han surgido nuevos cementos que tienen tan buenas propiedades con el hidróxido de calcio, usándose en lesiones profundas de la dentina. En esta revisión sistemática, diversos investigadores han tratado lesiones de caries con materiales clásicos, así como con nuevos materiales, exponiendo sus resultados.

Autores: Leticia Marchena Rodríguez, Isidoro Cabrera Fernández y María Osorio Robles.

Introducción

El tratamiento de las lesiones de caries profundas continúa siendo discutible entre la comunidad científica, sin embargo, lo más importante es el tratamiento del complejo dentinopulpar para que el paciente pueda tener una restauración estética, pero sin que le cause molestia o dolor constante, ya que conduciría al fracaso de dicha restauración. (1)

En un intento por prevenir la exposición a la pulpa, que puede comprometer el pronóstico, se han sugerido terapias conservadoras de dentina-pulpa, como dejar una capa de tejido carioso contaminado sobre la pulpa, la remoción retrospectiva o por etapas del tejido carioso (2,3)

En los últimos años se ha desarrollado nuevos cementos indicados para las lesiones profundas de dentina. La capacidad de respuesta del complejo dentinopulpar ante una agresión, hace que el diente reaccione formando una zona de hipermineralización con la consiguiente obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria, son ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende. (4)

El hidróxido de calcio (CaOH2) es una sustancia ampliamente utilizada en endodoncia y en la práctica restauradora desde su introducción por Herman en 1920. (5) Es un material ampliamente utilizado en odontología conservadora, debido a su fácil manejo, sencilla aplicación y un bajo coste. Posee un pH alcalino (aproximadamente de 12,4) lo cual le confiere propiedades letales sobre las bacterias. (6)

Propiedades del hidróxido de calcio:
• Efecto antibacteriano debido al aumento de pH, que provoca una liberación de iones hidroxilo, que inhiben el crecimiento bacteriano, debido según algunos autores, a que es capaz de absorber el dióxido de carbono; necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas. (7,8)
• Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales.
• Controla el absceso periapical, mediante una disminución del exudado persistente en la zona apical.
• Momificación de las sustancias orgánicas que pueden quedar en los conductos radiculares.
• Favorece la disolución del tejido pulpar, al combinar la acción del hidróxido de calcio con la irrigación del hipoclorito sódico.
• Previene la reabsorción inflamatoria radicular.
• Reparación hística periapical.
• Mejora la acción anestésica, ya que reduce la sensibilidad de la pulpa inflamada, difícil de anestesiar en la primera sesión.
• Controla y previene el dolor postoperatorio, mediante su acción antimicrobiana y antiinflamatoria.
• Mejora y repara las periodontitis apicales y cuando se sospecha reabsorciones del ápice.
• Uso en pulpas necróticas, cuando el Odontólogo no tiene la certeza de haber conseguido eliminar completamente toda la infiltración bacteriana.
• En hemorragias pulpares, durante el procedimiento de extirpación pulpar.
• En tratamientos de apicoformación, en dientes permanentes jóvenes.
• En todos los tratamientos que se realicen en más de una sesión operatoria.

El Hidróxido de calcio es útil para el tratamiento de diversos procesos de desmineralización, tanto desde el punto de vista biológico y clínico, ya que mantiene la vitalidad pulpar, que sigue siendo el fin del clínico hoy en día. Por tanto, el hidróxido de calcio se ha usado en los siguientes procedimientos:

1. Recubrimiento pulpar indirecto: Ante una caries aguda y profunda en pacientes jóvenes, con sintomatología correspondientes a una pulpa con estado de lesión potencialmente reversible, sin exposición pulpar visible. Se ha usado hasta la actualidad, el hidróxido de calcio como material restaurativo y protector del complejo dentino-pulpar.
2. Recubrimiento pulpar directo: Ante un fallo en la preparación de la cavidad, con exposición pulpar de manera accidental, se utiliza como material restaurador, el hidróxido de calcio, que estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora. (7,8,9)

Según Wlo da Rosa (10) el hidróxido de calcio tiene muchas aplicaciones tanto en dientes temporales y permanentes, sobre todo en el tratamiento de caries profundas, que tengan un serio compromiso del complejo dentino-pulpar. En un intento por prevenir la exposición a la pulpa, que puede comprometer el pronóstico, se han sugerido terapias conservadoras de dentina y pulpa, como dejar una capa de tejido carioso contaminado sobre la pulpa, la remoción retrospectiva o por etapas del tejido carioso. A diferencia de la eliminación selectiva, la eliminación gradual se realiza en dos etapas. (3,11,12)

Varios estudios han informado que en la evaluación del estado de la pulpa, mediante pruebas de sensibilidad, subestimar las fallos y catalogar a los pacientes, que no están satisfechos con el tratamiento, es algo que no debe de tenerse tan en cuenta; como si el paciente ha tenido un tratamiento asintomático, indoloro, corto y asequible; que sí lo prefieren la mayoría de los pacientes revisados con este tipo de tratamiento a base de aplicaciones de hidróxido de calcio ante cavidades profundas de caries. (13,14)
En nuestras observaciones, el éxito clínico se definió como pulpa sana, que se debe determinar mediante la combinación de las siguientes características:
• Respuesta positiva al examen de frío,
• Respuesta negativa a la percusión,
• Ausencia de dolor espontáneo,
• Ausencia de lesión periapical en el examen radiográfico.

En algunos estudios, especialmente en aquellos con evaluaciones de seguimiento a corto plazo (15) la evaluación del estado de la pulpa no fue la medida de resultado primario, sino que se tuvieron en cuenta otros factores para el análisis cualitativo.

Aunque el resultado primario de Bressani (16) fue el color y la consistencia de la dentina, otros autores también evaluaron la aparición de dolor, y así conocer el éxito a corto plazo de los dos tratamientos. Además, se tomaron radiografías periapicales al final del ensayo y las áreas radiológicas en la región de furcación y zona periapical, que podrían atribuirse al fracaso de los tratamientos. Para Duque y Falster (15,17) el resultado primario fue la consistencia, el color y la humedad de la dentina. Sin embargo, el estudio también describió que los fallos en relación con la vitalidad de la pulpa se evaluaron para la sensibilidad al frío, al calor o el dolor al comer algo dulce o bien, dolor espontáneo. No se incluyeron en el estudio del meta-análisis, pero sí se incluyó para el análisis cualitativo, porque también están relacionados con el uso como revestimiento del hidróxido de calcio, en el tratamiento de lesiones de caries profundas.

Material y métodos

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Cochrane; combinando palabras clave como “Hidróxido de calcio, sistema adhesivo, propiedades, tratamientos, nuevos materiales, ventajas, inconvenientes” para así saber cómo han evolucionado los materiales en los últimos 15 años; para conseguir, al fin y al cabo, la vitalidad de complejo dentinopulpar.

Resultados

Bressani en 2013, utilizó como metodología, la evaluación clínica, radiográfica, histológica y microbiológica; describiendo que los niños con dentición temporal, que participaron en su proyecto, no presentaron ninguno dolor, durante los 3 meses del estudio y no hubo ningún caso de lesión periapical a nivel radiográfico.

El hidróxido de calcio detuvo el proceso carioso de la dentina cariada restante, pero el hidroxido de calcio mostró un color y una consistencia de la dentina superior después de tres meses de tratamiento. Marchi y colaboradores en 2008, evaluando casos y controles, comprobó que la ganancia de mineral por la dentina afectada era igual en ambos grupos, sin importar el material restaurativo utilizado. (16,18)

Dalpian en 2012 (19) evaluó la microdureza y comprobó que todos los dientes evaluados, mostraron la misma dureza, independiente del material usado, bien cemento de hidróxido de calcio o sistemas adhesivos.

También Dalpian en 2014 (20) realizó una evaluación clínica y radiográfica y obtuvo como resultado, que no había diferencias entre el grupo de sujetos que usaban cemento a base de hidróxido de calcio y sistemas adhesivos como protección pulpar. Los fallos eran de un 19,7%, y fueron principalmente debido a fallos en el proceso restaurativo; por la presencia de signos y síntomas de pulpa necrótica.

Discusión

El hidróxido de calcio es un material muy usado debido a su fácil manejo y múltiples beneficios en muchos problemas clínicos, tanto restauradores como periodontales. El hidróxido de calcio, junto con otros materiales como los sistemas adhesivos, cemento de ionómero de vidrio, agregado trióxido mineral; tienen como finalidad mantener la vitalidad pulpar para conseguir un estado óptimo del complejo dentino-pulpar. El material más utilizado para realizar recubrimientos pulpares directos e indirectos ha sido el hidróxido de calcio, debido a su capacidad de formar dentina reparadora y tejido mineralizado, gracias a su pH alto y a la liberación de calcio. (4,21)

Aunque posee la capacidad para formar un puente dentinario, sus características físicas, químicas y mecánicas para soportar materiales restauradores no es el ideal. Dentro de los problemas principales que presentan, está la gran solubilidad que tiene, así como su falta de adhesión tanto a los tejidos dentales como a los materiales restauradores, pudiendo ocasionar que se desarrollen filtraciones. (22,23)

En la actualidad se está comercializando un material a base de silicato de calcio modificado con resina (SCMR), que se presenta a modo de jeringa, sin necesidad de mezclado, aunado a que es fotocurable, lo hace un material ideal para ser utilizado en recubrimientos pulpares y como forro cavitario. Esta es una gran ventaja, ya que la manipulación de otros silicatos de calcio es más complicada, aunque las indicaciones clínicas de los cementos de silicato modificado con resina son más limitadas. (24,25,26)

Según Hebling (27) refiere que las aplicaciones de los cementos de silicato de calcio modificado con resina en la proximidad del complejo dentinopulpar, como dicho complejo es fluido, puede provocar una polimerización incompleta, dejando restos monómeros sin polimerizar, que pueden ser citotóxicos para la pulpa; por tanto, se debe evitar su uso directo cercano a la pulpa.

Conclusión

El odontólogo debe preservar el complejo dentino-pulpar para mantener la vitalidad pulpar del diente. Para ello se han usado materiales que protegen y reparan el tejido pulpar; siendo el hidróxido de calcio un material de bajo coste, fácil manipulación y múltiples propiedades beneficiosas para los órganos dentinarios. En la actualidad, diversos materiales como el silicato cálcico modificado con resina, cemento de ionómero de vidrio, sistemas adhesivos, agregado trióxido mineral se utilizan como protectores de complejo dentino-pulpar, pero se prefiere en cavidades cariosas profundas próximas a pulpa, utilizar el hidróxido de calcio para no dañar el tejido pulpar.

Descargar artículo completo

También puede consultar el número 41 de DM-El Dentista Moderno.